藥品招標合同協議書

第一篇：藥品招標合同翻譯

譯國譯民翻譯公司—中國十大翻譯公司

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甲方名稱：____________________________________

乙方名稱：____________________________________

項目名稱：____________________________________

合同名稱：____________________________________

招標編號：___________

本合同於_____年_____月_____日，由_________（醫療機構名稱）爲甲方，_________（投標企業名稱）爲乙方，雙方根據______年______月______日_________醫療機構藥品集中招標結果，依據_________市______年醫療機構藥品集中招標採購《招標議價文件》要求，經甲、乙雙方協商，於______年______月______日，按以下條款和條件簽署，簽訂此項藥品購銷合同：

一、藥品名稱、規格、劑型、包裝、廠家及中標價：見附件（中標成交藥品目錄）

二、合同金額： 以實際發生金額結算。

三、技術資料：乙方應向甲方提供中標藥品品種的有關技術資料。

四、採購範圍、採購方式、交貨期、交貨地點及交貨方式：

採購範圍：甲方必須在自己定標產品中給相應的投標企業提交採購訂單。

採購方式：甲方必須通過_________招採平臺採購。

交貨期：乙方通過_________招採平臺接到甲方採購訂單後，在自己承諾的供貨時間內交付藥品。

交貨地點：______________________________________________________.

交貨方式：現場驗收、網上記錄。

五、付款方式

藥品到貨經雙方驗收合格後，由甲方在_________天內按合同總價付款給乙方。

六、質量保證

乙方應按合同附件（中標成交藥品目錄）規定藥品的規格、劑型、包裝、生產廠家、中標價向甲方提供中標藥品。因藥品的質量發生問題的，乙方應負責免費更換或退貨。對於達不到使用要求者，經雙方協商，可按以下辦法處理：

（1）更換：由乙方承擔所發生的全部費用。

（2）貶值處理：由甲乙雙方協議定價。

專心翻譯，做到極致

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（3）退貨處理：乙方應退還甲方支付的貨物款，同時應承擔該貨物的直接費用（運輸、保險、檢驗、貨款利息及銀行手續費等）。

如在使用過程中發生質量問題，乙方在接到甲方通知後_________小時內到達甲方現？？br> 在質保期內，乙方應對貨物出現的質量及安全問題負責處理解決。

七、藥品驗收

乙方交貨前應按出廠規定的檢驗方法，對產品做出檢驗。其記錄附在質量證明書內，作爲甲方收貨驗收和使用的技術條件依據。但有關質量、規格、批號、產地、數量或重量的檢驗不應視爲最終檢驗。乙方檢驗的結果應隨藥品交甲方。

八、違約責任

專心翻譯，做到極致

第二篇：藥品招標採購供應合同

藥品招標採購供應合同

甲方（需方）：新寧陽光醫院

乙方（供方）：簽訂地點：新寧陽光醫院

甲、乙雙方根據醫院管理的有關規定，嚴格執行國家物價政策（基本藥物按照“發改價格[2014]2498號執行”，其它藥物根據《湖南省藥品集中採購公告》（2014年2號、3號文件執行），經雙方協商，達成如下供貨合同：

一、乙方爲甲方供應藥品及服務，具體藥品名稱、規格、數量、生產廠家，按醫院通過審批的採購計劃供貨。

二、質量保證：乙方向甲方交質量保證金6萬元。乙方提供的藥品必須符合國家藥品質量標準，並具有藥品生產企業及相應質檢部門的藥品檢驗報告書。進品藥品必須有進口藥品註冊證和中岸藥檢所的檢驗報告書。乙方所提供的藥品在有效期內若出現質量問題，由甲方將藥品退還給乙方，並由乙方承擔相應的責任和費用。同時，藥監部門抽檢品種所產生的費用由乙方負責。

三、交貨時間、地點和方式：合同簽訂後，乙方應按甲方供貨通知，普通藥品3天內，搶救、應急藥品24小時內送貨到使用單位。過期送貨者按逾期供貨處理（第十一條違約責任3、4款）。

四、乙方所提供藥品的有效期不得少於6個月。

五、乙方應滿足甲方合理的調換藥品要求，退換到期（至有效期滿前三個月）藥品。運輸途中的破損，由乙方負責。藥品運送所產生的運雜費由乙方承擔。爲了兼顧甲、乙雙方利益，甲方退換到期藥品，必須保證其所藥品在過期失效前三個月內向乙方提出，否則乙方拒絕退換。

六、乙方應向甲方提交中標藥品使用說明書、質檢報告及甲方所要求的相關資料。

七、甲方在合同有效期內，不得采購中標目錄外其它企業同一品名、同一規格的藥品（但第十一條違約責任3、4款除外）。

八、付款方式：由於醫院暫需資金週轉，乙方承諾願意先按合同提供6個月的藥品，總價300萬元。半年後結帳一次，藥品價（總額在300萬元內，半年內超出300萬元以外的按實支付）半年後，按季結清。

九、合同在執行期間，若國家物價部門對合同藥品的價格上、下調時，合同價格在調價文件生效之日起隨上、下調至文件規定的價格（包括現有庫存藥品），直至供貨期滿爲止。

十、乙方在提供藥品的同時應提供藥品的正式發票，在發票上註明生產廠家、藥品名稱、規格、批號、數量、價格、金額等項目，甲方將根據發票對藥品進行驗收入庫。

十一、違約責任：

1、乙方向甲方提供的藥品必須保證質量，如出現假藥，劣藥引起的醫療事故或醫療爭議所造成的一切損失，全部由乙方承擔，並從質量保證金中扣除，取消二年投標資格，追究相應的法律責任。

2、乙方提供的藥品的品種、規格、數量不符合合同規定的標準，甲方有權拒絕收貨。

3、乙方逾期不能提供藥品，甲方有權向其它中標企業採購相應品種。

4、乙方逾期5日內不能提供藥品的，應向甲方每日支付該批貨款5%的違約金。

5、超過交貨日期10日仍不能交貨，視爲乙方不能供貨，甲方有

權中止合同，沒收其50%的履約保證金。至交貨期前60天內的藥款爲履約保證金，乙方同意作爲本合同的履約保證金。

6、甲方逾期（藥品用完後30日內）仍不能支付貨款，視爲甲方違約，乙方有權停止供貨，中止合同。

7、乙方必須按甲方通過審批的採購計劃單位供應藥品，其品種和數量確保95%以上，同時乙方不得超過計劃供貨，超計劃送來的藥品一律作退貨處理，因此造成的損失由乙方承擔。

十二、本合同所涉及的各種違約金從違約之日起30日內支付。合同在執行中若發生糾紛，應協商解決。協商不成產生訴訟時，由合同簽訂所在地的人民法院管轄。

十三、本合同如因國家政策發生改變不能履行時，雙方必須服從政策調整並解除合同。

十四、本合同未盡事宜，應在滿足國家基本藥物和相關物價政策基礎上，雙方協商解決。

十五、本合同自簽訂之日起至二0年月日有效。

十六、本合同正本一式三份，甲、乙雙方各執一份、執行董事長保存一份備查。

甲方：新寧陽光醫院乙方：

地址：新寧縣金石鎮春風路地址；

法人代表：授權代表

電話：0739-4928768電話：

傳真：0739-4928743傳真：

（附件）二0年月日

第三篇：藥品集中招標採購藥品購銷合同

編號：_________

本合同於_________年_________月_________日由_________（招標人名稱）（以下簡稱“招標人”）爲一方和_________（投標人名稱）（以下簡稱“投標人”）爲另一方按下述條款和條件簽署。

鑑於招標人爲獲得以下藥品和伴隨服務而進行集中招標採購，並接受了投標人對上述藥品的投標。本合同在此聲明如下：

1．本合同中的詞語和術語的含義與合同條款中定義相同。

2．下述文件是本合同的一部分，並與本合同一起閱讀和解釋：

（1）投標人提交的投標函和網上投標報價；

（2）藥品需求一覽表；

（3）合同條款；

（4）招標代理機構發出的《中標通知書》。

3．投標人將獲得以下藥品在招標週期內的獨家供貨資格，並委託_________爲配送單位。

4．投標人在此保證將全部按照合同的規定向招標人提供藥品和服務，並修補缺陷。

5．合同所涉及的藥品名稱爲：

┌───┬───┬───┬──┬──┬──┬──┬──┬───┬───┐

│品目號│通用名│商品名│劑型│規格│單位│生產│認證│中標價│採購量│

│││││││廠家│情況│（元）││

├───┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┤

│││││││││││

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│││││││││││

└───┴───┴───┴──┴──┴──┴──┴──┴───┴───┘

6．招標人在此保證，將在收到投標人配送的藥品_________日後，向投標人支付貨款。

招標人（蓋章）：_________投標人（蓋章）：_________

招標人代表（簽字）：_________投標人代表（簽字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

簽訂地點：_________簽訂地點：_________

第四篇：招標委託協議書(合同模板)

編號：

招標委託協議書

項目名稱：

甲方：（委託單位）

乙方：武漢市江河工程監理諮詢有限公司（招標機構）

委託日期：年月日

有效期限：年月日至完成委託代理招標項目止

招標委託協議書

甲方（委託單位）：

辦公地點：

法定代表人（負責人）：

項目聯繫人：

聯繫方式：

乙方（招標機構）：武漢市江河工程監理諮詢有限公司

辦公地點：恩施市航空路歐逸佳苑四棟一單元601室

項目負責人：譚科

聯繫方式：0718-841622613477228363

委託時間：年月日

委託地點：

甲方委託乙方就項目組織國內公開招標。乙方願接受甲方的委託，按照甲方的要求和國家的有關規定組織招標。甲乙雙方經協商一致，達成如下協議：

一、 總則

1、 雙方根據國家法律法規委託代理關係，雙方嚴格遵守和執行國家各項

方針政策和有關法律、法規和條例規定。

2、 雙方嚴格按照《中華人民共和國招標投標法》的規定實施本次招標。

3、 雙方本着密切配合、分工合作、保證質量、按期完成的原則，共同做

好本項目的招標工作。

二、 委託範圍

甲方委託乙方代理招標的具體內容與規模範圍爲：

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9) 編寫併發布招標公告（包括邀請函）； 編制招標文件並協助組織招標文件的審查； 印刷和發售招標文件； 協助組織現場踏勘及標前會； 提出評標專家建議並邀請專家； 組織解答投標人提出的問題； 接收投標書； 組建評標委員會； 組織開標會和評標會；

(10) 提出評標報告；

(11) 發中標通知書；

(12) 協助甲方組織合同談判和簽約；

(13) 整理並提交評標資料；

(14) 移交投標文件等；

(15) 其他相關工作；

1、甲方的責任

（1）甲方法人代表派一名負責人，作爲甲方項目的負責人，全權代表甲方與乙方聯繫和處理招標過程中的有關事宜。

（2）甲方負責向有關部門辦理項目審批手續。甲方負責向乙方提供委託招標項目的背景情況和項目招標必須的技術資料，並與乙方一起就招標所需進

行調研。

（3）甲乙雙方共同責任招標文件的編制工作。乙方對編制招標文件負總責，但在編制過程中甲乙雙方必須緊密分工合作。招標文件由乙方編制，但甲方必須向乙方按時提供技術標書所需的完整的技術資料和要求。

甲方協助乙方進行招標文件的澄清、答疑和修改工作。

編制好的招標文件，必須經雙方簽字認可後方爲有效，纔可以對外發售。

（4）甲乙雙方共同組織爲項目招標必須進行的技術交流活動。

（5）參加開標會。

（6）協助乙方組建評標委員會，推薦專家和評標委員會成員名。對乙方籌組的評標委員會成員和擬聘的專家名單進行確認。

（7）根據乙方提供的評標報告和中標候選人，確定中標人。

（8）根據乙方發出的中標通知書，與招標人簽訂合同。

（9）對評標內容保密。

(10)監督招標全過程。

2、乙方的責任

（1）乙方負責組成專項工作組，承辦此次招標。按照甲方的委託，精心組織本項目的招標工作，並向甲方通報招標計劃和進度，保證招標計劃的順利實施。

乙方負責指定一名項目負責人，代表乙方聯繫和處理招標過程中的有關具體事宜，接受和簽收甲方提供的招標所需背景情況、資料、目標、數據及具體要求等。與甲方一起就招標所需進行調研。

（2）甲乙雙方共同負責招標文件的編制工作。在甲方的協助下，乙方對編

制招標文件負總責。乙方負責對全部招標文件的綜合編制、彙總、審覈、印刷、裝訂、發售和解釋工作。但在編制過程中甲乙雙方必須緊密分工合作，如甲方確無編制招標文件技術標書的條件，經甲方提出，可由乙方編制，但甲方必須向乙方按時提供技術標書所需的完整技術資料和有關技術使用要求等方面的材料。乙方彙總編制好的招標文件，需經甲方簽字認可後方爲有效，才能對外發售。

（3）乙方負責招標申請、發放投標邀請書和發放圖紙資料。

（4）乙方負責組織報名、審覈招標單位資質。

（5）乙方負責組織工程量清單、招標控制價編制。

（6）乙方與甲方共同協商，依據有關法規組建評標委員會。

（7）乙方根據實際需要，負責聯繫監督和公正機關，對開標過程進行監督與公正。

（8）乙方負責與甲方協商擬定評標標準和評標方法（方案），供評標委員會選用。

（9）乙方負責與甲方協商確定開標程序，收標書，負責組織開標大會。

（10）乙方負責組織評標委員會進行評標，負責安排評標活動的有關事宜。乙方根據評標委員會提出的書面報告，向甲方推薦中標候選人，由甲方確定中標人；或依照甲方的要求，授權評標委員會直接確實中標人。乙方負責整理編寫評標報告，經甲方同意簽字蓋章後，聯名報告有關行政主管部門審查，以最終確定中標人。

（11）乙方負責向中標人發出《中標通知書》並通知中標方與甲方洽談簽訂合同。

（12）乙方負責向未中標人發出《未中標通知書》。

（13）對評標內容保密。

四、項目服務期限：自接受甲方委託之日起至完成委託代理招標項目（提出評標報告且招標人與中標人簽定合同）止。

五、有關經費問題

1、本項目委託代理費用按國家規定標準計取，在發放中標通知書前向招標人收取。

2、評委費用由乙方承擔。

六、違約責任：按《中華人民共和國合同法》及其他有關法律、法規處理。

七、其他

1、本協議書一式六份，甲方執二份、乙方執四份，由法定代表人或法人授權代表簽字（蓋章）後生效。

2、未盡事宜，由雙方協商解決。

3、本協議執行期間，如遇國家頒佈新的法律或法規與本協議相矛盾，以國家法律規定爲準。

甲方（蓋章）乙方（蓋章）

負責人簽字：負責人簽字：

年月日年月日

第五篇：吉林省藥品集中招標採購合同

合同編號：_________

簽訂地點：_________

簽訂時間：_________年_________月_________日

招標人：_________

投標人：_________

爲規範藥品集中招標採購行爲，保障合同當事人合法權益，維護藥品流通秩序，根據《中華人民共和國合同法》《中華人民共和國藥品管理法》和國務院糾風辦等六部委局制定的《醫療機構藥品集中招標採購監督管理暫行辦法》的有關規定製定本合同。

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

│藥品│產地│規格│單位│供貨│出廠│零售│數量│金額│交貨│

│名稱││││價格│價格│價格│││時間│

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│││││││││││

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│││││││││││

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│人民幣（大寫）│

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第一條　投標人提供的藥品必須符合國家的質量標準及有關質量的規定和要求。

第二條　投標人必須提供經營的有效證件及所供藥品的生產經營許可證、質量標準、價格單等招標人所需的真實允許銷售的相關文件和手續，首批供貨時上述文件必須提供。

第三條　投標人首批所供藥品須提供真實的省或市藥檢所檢測的檢測報告書，每批產品須附該產品合格證；進口藥品應附上供貨單位質量檢驗報告書及進口藥品註冊證。如因藥品質量原因造成的一切損失由投標人負全部責任。

第四條　投標人爲生產企業，所供藥品不得超過生產日期3個月，投標人爲經營企業所供藥品不得超過生產日期6個月；有有效期的藥品距失效期的時間不得少於其規定有效期的三分之一。投標人提供藥品10件以下爲1個批號，50件以下應不超過2個批號，50件以上應不超過4個批號，各批號的出廠日期相隔不得超過1個月。

第五條　包裝物的供應與回收、包裝標準

（1）除非對包裝另有規定，投標人提供的全部藥品應按標準保護措施進行包裝，以防止藥品在轉運中損壞或變質，確保藥品安全無損運抵指定地點。

（2）每一個包裝箱內應附一份詳細裝箱單和質量檢驗報告書。包裝，標記和包裝箱內外的單據應符合合同的要求，包括招標人後來提出的特殊要求。

第六條　檢驗標準，方法、時間、地點和期限

（1）如果招標人確認需要進行藥品質量檢驗，應及時以書面形式把質量檢驗的具體要求通知投標人。如果投標人同意進行藥品質量檢驗，或者通過檢驗證明藥品存在質量問題，則進行藥品質量檢驗的費用由投標人承擔，檢驗在投標人交貨的最終目的地進行。

（2）招標人在接收藥品時，應對藥品進行驗貨確認，對不符合合同要求的，招標人有權拒絕接受。投標人應及時更換被拒絕的藥品，不得影響招標人的臨牀用藥。

（3）招標人如果發現藥品存在質量問題（有當地藥檢部門的檢驗報告），有權在其它入圍藥品中選擇替代藥品。上述決定必須在7日內報衛生行政部門備案。

第七條　結算方式、時間及地點

（1）自招標人收到合同項下最後一批配送藥品後，按規定結算時間招標人應付清全部價款。招標人和投標人可根據不同的結算條件協商確定中標藥品價格優惠比率。該優惠比率在合同執行過程中不得變更。

（2）招標人按月與投標入結算到期價款。

（3）招標人按照藥品購銷合同規定的方式，同投標人結算價款。

（4）投標人應向招標人提交對已交易藥品的發票和有關單證以及合同規定的其他義務已經履行的證明。

（5）結算時間爲招標人在收到投標人配送的藥品售出3個月結算相應價款。

第八條　本合同解除條件

1．違約終止合同：

發生下列情況招標人在採取補救措施不受影響的情況下，招標人可向投標人發出書面通知書，提出部分或全部終止合同：

（1）投標人來能在合同規定的限期或招標人同意延長的限期內提供部分或全部藥品；

（2）投標人未能履行合同規定的其它義務；

（3）招標人認定投標人在本合同的實施過程中有嚴重違法行爲。

招標人根據上述規定，終止了全部或部分合同後，可以購買評標時其他中標品種或入圍品種，並在7日內通知招標代理機構並報衛生行政部門。投標人應對購買替代藥品所超出的那部分費用負責。招標人有權要求投標人繼續執行合同中未終止的部分。

如招標人未按中標合同的規定按時結算價款，投標人有權要求招標人支付法定滯納金並承擔相應的違約責任直至終止合同。

2．因企業破產終止合同：

如果投標人破產或無清償能力，招標人可在任何時候以書面形式通知投標人，提出終止合同而不給投標人補償。該終止合同將不損害或影響招標人已經採取或將要採取的任何行動或補救措施的權利。

第九條　違約責任

1．投標人履約延誤：

（1）在履行合同的過程中，如果投標人遇到妨礙按時配送藥品和提供伴隨服務的情況時，應及時以書面形式將拖延的事實、可能拖延的時間和原因通知招標人和招標代理機構。招標人或招標代理機構在收到投標人通知後，應儘快對情況進行覈實。並由招標人確定是否酌情延長交貨時間以及是否收取違約金或終止合同。延期應通過修改合同的方式由雙方認可並重新簽署。

（2）如投標人無正當理由拖延交貨，將受到以下制裁，加收誤期賠償費和／或終止合同。

2．誤期賠償：

（1）除本合同第十一條第一項規定的情況外。如果投標人沒有按照合同規定的時間配送藥品並提供伴隨服務，招標人應從價款中扣除違約金而不影響本合同項下的其它補救辦法。

每延誤一週的違約金爲遲交藥品價款的5％，直到交貨或提供服務爲止，一週按7日計算，不足7日的按一週計算。違約金的最高限額是合同總價的10％，一旦達到違約金的最高限額，招標人可以終止合同。

（2）投標人在支付違約金後，還應當履行應盡的交貨義務。

3．招標人履約義務

（1）招標人必須無條件採購本合同項下的中標品種。投標人無違約行爲，招標人不得以任何理由採購其它品牌的藥品替代中標品種。

（2）招標人應完成中標藥品合同採購量的採購。如在本合同規定的採購週期內合同採購量未能完成，則應順延到下一個採購週期繼續採購，直到合同採購量全部完成。

（3）招標人須按照合同規定指定結算銀行及時結算價款。不得以任何理由干涉結算銀行的正常結算行爲。

（4）招標人必須要求投標人按實際成交價格如實開據發票，並如實記帳。

（5）如招標人不履行上述合同義務，將受到以下制裁：支付法定滯納金和／或終止合同。

4．不可抗力；

（1）因不可抗力而導致合同實施延誤或不能履行合同義務，不應該承擔誤期賠償或終止合同的責任。

（2）本條所述的“不可抗力”是指那些受影響方無法控制、不可預見的事件，但不包括故意違約或疏忽，這些事件包括但不限於：戰爭、嚴重火災、洪水、颱風、地震及其他雙方商定的事件。

（3）在不可抗力事件發生後，受影響方應儘快以書面形式將不可抗力的情況和原因通知簽約方。受影響方應盡實際可能繼續履行合同義務，以及尋求採取合理的方案履行不受不可抗力影響的其他事項。不可抗力事件影響消除後，雙方可通過協商在合理的時間內達成進一步履行合同的協議。

第十條　合同爭議解決方式：

本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決；也可由當地工商行政管理部門調解；協商調解不成的按下列方式解決：

（一）提交_________仲裁委員會仲裁；

（二）依法向_________人民法院起訴。

第十一條　其它約定事項；

1．採購週期：自簽訂合同之日起，12個月。

2．批次採購合同：網上籤發的批次採購合同是最終藥品購銷合同的組成部分之一。

3．其他義務：

（1）招投標雙方同意，凡在成交目錄中的藥品，按公佈的中標價通過吉林省海虹藥通醫藥電子商務平臺（jlmfc）進行交易，不以其他方式進行交易。

（2）招投標雙方都嚴格爲吉林省海虹藥通醫藥電子商務平臺（jlmec）的相關信息進行保密。

（3）招投標雙方均認可網上交易這一採購形式，並認可吉林省海虹藥通醫藥電子商務平臺（jlmec）的交易數據對雙方具有法律效力。

（4）配送，配送由投標人或投標人委託的藥品批發企業及分配送商負責。每次配送的時間和數量以招標人的採購計劃或合同爲準，急救藥品的配送不應超過4小時，一般藥品的配送不應超過24小時。配送時應提供同批號的藥檢報告書。招標人通過吉林省海虹藥通電子商務平臺（jlmzc）、根據用藥計劃向投標人的配送商發送批次採購計劃，投標人據此配送。投標人每次配送的時間和數量必須嚴格按照招標人發送的批次採購計劃執行。

（5）伴隨服務：

投標人可能被要求提供下列服務中的一項或全部服務：

（a）藥品的現場搬運或入庫；

（b）提供藥品開箱或分裝的用具；

（c）對開箱時發現的破損、近效期藥品或其他不合格包裝藥品及時更換；

（d）在招標人指定地點爲所供藥品的臨牀應用進行現場講解或培訓；

（e）其他投標人應提供的相關服務項目。

如果投標人對可能發生的伴隨服務需要收取費用，應在報價時予以註明。

（6）合同修改：除了雙方簽署書面修改協議，併成爲本合同不可分割的一部分的情況之外，本合同的條款不得有任何變化或修改。

第十二條　招標人、投標人在藥品集中招標採購中，必須嚴格遵守國家的法律、法規和藥品集中採購監督管理暫行辦法的規定，自覺服從行政管理部門的監督管理。

第十三條　招標人（醫療機構）按採購合同的規定採購藥品，按約定時間付款，不得另設附加條件。

第十四條　本合同可由招標人代理人持招標人的委託代理協議，以招標人的名義與投標人簽訂。

第十五條　本合同在使用中必須附有中標通知書，否則無效。

第十六條　本合同經雙方簽字蓋章後生效。

┌─────────┬───────────┬──────────┐

│招標人│招標代理機構│投標人│

││││

│招標人：(章)：│招標代理機構：(章)：　│招標人：(章)：│

││││

│住所：│住所：│住所：│

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│法定代表人：│法定代表人：│法定代表人：│

││││

│委託代理人：│委託代理人：│委託代理人：│

││││

│電話：│電話：│電話：│

││││

│傳真：│傳真：│傳真：│

││││

│開戶銀行：│開戶銀行：│開戶銀行：│

││││

│帳號：│帳號：│帳號：│

││││

│郵編：│郵編：│郵編：│

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