淺談黃疸病的發病與治療

本次討論的主題主要是圍繞黃疸病的發病與治療開展，下面我將從這兩個方面說一下自己的見解：

一、黃疸的發病原因

“黃家所得，從溼論之”出自《金匱要略》。仲景所言“黃家所得”的“家”對此有三種不同的解釋：一是皮膚黃染時間較久的患者；二是黃染症狀較重的患者；三是泛指黃疸病人。

“從溼得之”主要闡明瞭黃疸病發病與“溼邪”有關。無溼不作黃，黃疸的形成，必有溼邪作祟，溼爲陰邪，或困阻脾陽，或壅遏氣機，或與熱邪互結，日久其溼或從熱化，或從寒化，仲景將其概括爲“黃家所得，從溼得之”。《傷寒論》在第259條:“傷寒發汗已，身目爲黃，所以然者，以寒溼在裏不解故也。以爲不可下也，於寒溼中求之”。雖同爲溼，而寒熱異其性，治有溫、清之別，是對溼邪致病的進一步解釋和理解。

除了從“溼”邪論治黃疸之外，仲景還強調了黃疸病的發病與“瘀”密不可分，“脾色必黃，瘀熱以行”。《金匱要略淺注補正》：“脾爲太陰溼土，主統血，熱陷血分，脾溼遏鬱乃發黃……故必血分溼熱乃發黃也”（《金匱要略淺注補正》）。肝病專家關幼波雲：“如果溼熱瘀阻於氣分，並不一定出現黃疸，只有溼熱瘀阻於血分，才能產生黃疸。”溼熱入血，影響到血分方可致黃。“瘀”是黃疸形成過程中的病機關鍵。臨牀上溼邪與瘀又密不可分，溼邪壅遏中焦，致氣機不暢，而氣機不暢易致氣血瘀滯，病位多在脾胃，與足太陽膀胱、足少陰腎密切，與肺、大腸、肝、膽等臟腑有關。治療以祛溼、活血爲大法。溼邪去則氣機易暢，邪熱易除，而瘀滯易消。祛溼之法，在表者汗之，偏上者吐之，在裏在下者二便分消之。活血之目的，在於行溼，在於疏通氣血經脈，在於調暢氣機。

基於仲景溼邪致病的理論，後世醫家多認爲“無溼不成疸”，臨牀上的治法大都以清熱化溼，溫化寒溼多見，而也有一部分醫家提出了“非溼黃疸論”，他們認爲燥邪亦可發爲黃疸，提出了熱燥黃疸和燥瘀黃疸理論。迴歸到《金匱·黃疸》“師曰，病黃疸，發熱，煩喘，胸滿，口燥者，以病發時火劫其汗，兩熱所得，然黃家所得，從溼得之，一身盡發熱而黃，肚熱，熱在裏，當下之”認爲該句話實質在討論熱燥黃疸，且熱的症狀描述較爲詳細，認爲“黃家所得，從溼得之“是插入語，在討論熱燥黃疸之時而又提及溼，目的在於強調黃疸畢竟以溼熱爲常，又告誡黃疸辨證，須就燥化溼化不同病機，需注意鑑別診斷，至於下法，是因熱燥二面，處在因熱而燥，尚以熱爲主情況下，熱邪入裏，邪從燥化，必致裏結，故需釜底抽薪，急下以存陰。關於燥瘀黃疸，參考經雲“孫絡水溢，則經有留血”，認爲津傷與血瘀常同時發生，若因發熱而致傷津劫液，或熱病後期，熱邪雖退，陰津不足，因燥致瘀，瘀結髮黃者亦有之，黃疸篇提及“豬黃，諸膏發煎主之”，即爲燥瘀黃疸的治法。關於黃疸病的病因，目前主流思想還是認爲溼邪爲患，其他致病理論的提出值得進一步討論和商榷。

二、黃疸病的治療

“諸病黃家，但利其小便”主要提示仲景治療黃疸重視給邪以出路，該句話後面又提及“假令脈浮，當以汗解之“以及從仲景在治療黃疸病的方藥選擇上可以看出黃疸病的治療不侷限於利小便，其祛溼之法可謂汗、吐、下兼備。溼邪偏於表者，以汗法爲主，開鬼門，利小便，使溼邪從肌表而出，當選用麻黃連翹赤小豆湯。諸黃而有表證者，酌用桂枝加黃芪湯，以圖表和裏暢，邪氣得解；表和裏實者，當下之，宜大黃硝石湯；黃疸病邪在上焦胸膈者，爲正盛邪實，病有上出之機，當因其勢而用吐法，《金匱要略》附方有“瓜蒂湯，治諸黃”。綜上各法，利小便、解表發汗、瀉下通便、因勢而吐皆爲給邪出路的途徑，邪去正安。

結合黃疸病的發病病機，在其治療中仲景又強調了活血之法，活血的目的，在於行溼，在於疏通氣血經脈，在於調暢氣機。血活溼易行，血活則經脈通，氣機暢，升降出入無礙則溼邪易除。

三、現代中醫對黃疸病的辨治

現代中醫治療黃疸病重在辨證, 辨證應首辨急黃、陽黃、陰黃、陰陽黃（介黃）、虛黃之形症, 既急黃、陽黃、陰黃、虛黃溼熱之邪, 次辨陽黃溼熱之輕重, 辨陰黃寒溼與血瘀。黃疸初期以實證爲主, 治療重在攻逐體內溼氣, 據其邪氣特性, 確保二便的通利, 小便利則溼有去處, 大便暢毒無所留。急黃症的治療以清熱解毒涼血爲主, 並隨病症輕重, 選擇攻下、開竅之法；陰黃症的治療依據寒溼或血瘀的病機特性, 採用溫化寒溼、化瘀退黃的治法；介黃當溫陽健脾兼溫化寒溼或清熱化溼或涼血解毒之法；虛黃的治療以健脾生血柔肝爲原則。中晚期治療應重在健脾疏肝、活血化瘀, 以防黃疸轉生積聚、鼓脹。