病危通知書範本新版多篇

病危通知書模板 篇一

親屬：

患者 （先生、女士）現正在我中心 科搶救治療，經檢查後初步診斷爲 ，雖經積極救治但目前病情比較危重，隨時可能危及生命，特下達病重、病危通知；儘管如此，我們將盡一切努力對患者進行積極救治；同時向您告知：爲搶救患者，本中心儘可能在徵得家屬同意的情況下將依據救治工作的需要，使用和採取應急救治所必需的儀器設備和治療手段（特殊情況除外），請予以理配合和支持；如您及其他家屬還有其他要求（如要求轉院等）請在接到“病危通知書”後立即告訴我中心，本中心將盡力協助。

家屬意見：

親屬/監護人簽名： 關係： 日期： 年 月 日

告知醫師簽名： 日期： 年 月 日 注：（本通知書一式兩份，醫院、患者親屬各執一份）

X醫院

年 月 日

病危通知書模板 篇二

____親屬：

患者____同志（先生、女士），身份證號碼：____，現在我院________科住院治療，診斷爲____________，雖經積極救治但目前病情趨於惡化，隨時可能危及生命，特下達病危通知。儘管如此，我們仍會採取有效措施積極救治。同時向您告知：爲搶救患者，醫院在不能事先徵得您的同意的情況下，將依據救治工作的需要，使用和採取應急救治所必需的儀器設備和治療手段，請予以理解、配合和支持，如您還有其他要求，請在接到“病危通知書”後立即告訴我科。

主治醫生或獲得授權的醫務人員簽字：________

患者家屬/監護人簽字：________ 與患者關係：________

簽字時間：____年____月____日____時____分

________醫院________科

病危通知書 篇三

親屬：患者 同志（先生、女士），身份證號碼： ，現在我院 科住院治療，診斷爲 ，雖經積極救治但目前病情危重或有趨於惡化的可能，隨時可能危及生命，特下達病危通知。

儘管如此，我們仍會採取有效措施積極救治。同時向您告知：

爲搶救患者，醫院在不能事先徵得您的同意的情況下，將依據救治工作的需要，使用和採取應急救治所必需的儀器設備和治療手段，請予以理解、配合和支持，如果在救治過程中出現意外。院方不承擔一切責任。如您還有其他要求，請在接到“病危通知書”後立即告知我科。

主治醫生或獲得授權的醫務人員簽字：

患者家屬/監護人簽字：與患者關係：簽字時間：

年 月 日時分

病危通知書 篇四

尊敬的患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人：

您好！您的家人 現在我院治療。

目前診斷爲：

目前患者病情危重，並且病情有可能進一步惡化，隨時會出現以下一種或多種危及患者生命的併發症：

1、肺性腦病，嚴重心律失常、心功能衰竭、心肌梗塞、高血壓危象；

2、上消化道出血導致出血性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝；

3、感染中毒休克、過敏性休克、心源性休克、低血容量性休克；

4、瀰漫性血管內凝血(DIC)；

5、多器官功能衰竭；

6、糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷；

7、其他。

等疾病或併發症危及生命，建議轉上一級醫院進一步診治，家屬表示放棄轉上級醫院進一步治療機會 繼續在本院治療，發生任何不良後果（病人死亡）家屬表示理解。

患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人意見：

關於患者目前的病情危重、可能出現的風險和後果醫護人員已經向我詳細告知。我瞭解了患者病情危重，我同意繼續在本院進行救治，對所發生的一切後果我們自行承擔責任。

患者授權親屬（簽名） 與患者關係 簽名時間 年 月 日 時 分

醫護人員陳述：

我已經將患者目前的病情危重、可能出現的風險和後果向患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人詳細告知。

醫護人員（簽名）：

簽名時間 年 月 日 時 分

病危通知書 篇五

親屬：

患者 性別 年齡 牀號 病案號

診斷爲 現在我院住院治療，雖經積極救治但目前病情趨於惡化，隨時可能危及生命，特下達病危通知。

儘管如此，我們仍會積極救治，請予以理解與配合，如您還有其他要求請在接到“病危通知書”後立即告訴我科。

醫師簽名： 日期： 年 月 日 時 分

親屬簽名：

親屬與患者的關係：

身份證號碼：

日期： 年 月 日 時 分

醫院 科

病危通知書模板 篇六

家屬同志：

患者 （先生、女士）現於我院 科室 住院治療，診斷爲 雖然積極救治但目前病情趨於惡化，隨時可能危及生命，特下達病重（危)通知。儘管如此，我們仍會採取有效措施積極救治。同時向您告知：爲搶救患者，醫院可能在未徵得您的同意的情況下將依據救治工作的需要，使用和採取應急救治所必需的儀器設備和治療手段，請予以理解、配合和支持，如您還有其他要求，在接到“病重(危）通知書”後立即告訴我科。

醫師簽名：

親屬∕監護人簽名：

親屬與患者病人的關係：

x院 x科 年 月 日 時 分

（本通知書一式兩份，醫院、患者親屬各執一份）

病危通知書模板 篇七

患者姓名： 性別： 年齡： 科別： 病區 牀號： 住院號： 入院時間： 住址： 聯繫電話：

目前診斷：

您好，您的親人 目前在我院住院治療，鑑於：

1 心腦血管病發作突然，預見性差，危害重；

2 病情危重；

病程中可能出現以下一種或幾種危重情況：1.心絞痛、心律失常 、心力衰

竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死；2.肺性腦病、呼吸衰竭；3.高血壓危象、高血壓腦病、腦出血、腦梗塞；4.糖尿病酮症酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷；5.感染中毒性休克、過敏性休克；6.瀰漫性血管內凝血(DIC)；7.上消化道出血合併出血性休克；8.多器官功能衰竭；9.其他。

上述情況一旦發生會嚴重威脅患者生命，醫護人員將會全力搶救，其中包括

電除顫、心肺復甦、吸痰，藥物治療等措施。但限於目前我院醫療技術條件，儘管我院醫護人員已經盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。

請患者家屬予以理解。 經治醫師簽名： 科主任簽名：

通知時間： 年 月 日 時 分

以上病情已知情，並向其它家屬轉達。

患者或患者家屬簽名： 與患者關係：

醫務處（蓋章）

知曉時間： 年 月 日 時 分

說明：1、病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者

家屬告知病情，並向患方簽名的醫療文書。

2、告知病情時，有多名家屬在場，可多人在“患方簽名”處簽名，也可按照相

關法律規定的順序由排在前面的家屬簽名。

3、獲知病情的家屬有義務向其他家屬轉告患者的病情。