電子病歷管理制度多篇

電子病歷管理制度 篇一

（一）凡出院（死亡）72小時後的病案都應回收到病案室，複印病歷有關資料必須在病歷歸檔後到病案室辦理。特殊情況由醫務科及時辦理。

（二）患者的住院病歷應由所在病區負責集中、統一保管。病區應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等檢查結果後24小時內歸入住院病歷；病歷已回病案室的結果檢查單，要到病案室補貼。

（三）住院病歷因醫療活動需要帶離病區時，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管；病人轉科時，病歷不得交病人或家屬轉送；病人轉院時，病歷不得借出。

（四）病區醫務人員應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人塗改、僞造、隱匿、銷燬、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，採用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視爲無效。

（五）因醫療、科研、教學需要查閱病歷的，必須是醫院醫護人員持簽名的借閱單，到病案室登記查閱，閱後立即歸還，不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續，並在2周內歸還，過期歸還者按違規處罰。

（六）嚴禁我院醫務人員違反規章制度幫助患者複印或者複製病歷的有關資料，一經發現將嚴肅處理，其造成的不良後果自負。

（七）病歷封存的處理程序：

封存病歷原件者-醫患雙方在場-雙方簽字封存（病案室留複印件）。

電子病歷的優點和不足 篇二

電子病歷(EMR)是一種資源，是記錄了病人的全部醫療就診檔案而形成的文字、符號、圖表、影像、切片、數據等資料的總和。是醫務職員通過門診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得的最可觀的資料，並進行整理、分析、回納形成的全部醫療行爲的記錄。它不但爲衛生事業管理、醫學診療與科研提供最實際、最豐富的數據資料和處理醫療糾紛的重要的判定責任依據，而竊冬是評價醫療質量、管理水平、學術能力的一個重要依據。

電子病歷的優點 篇三

1、安全可靠

大家都去銀行辦理過業務，試想，假如現在銀行的工作還是手工作業的話恐怕取個100元錢都得排上幾天的隊，銀行充分自動化辦公系統快捷、簡便、高效的優點。有人說電子病歷管理上不安全，實際上完全可以通過軟件，實行EMR分級保密管理，設立查閱、輸入、修改和使用EMR分級授權等，可以保證EMR的安全性和使用價值。同時，系統提供數據備份和恢復工具。各級工作站建立數據備份制度，可以保證數據在受到破壞的情況下，得到最大限度的恢復。當然，實行電子病歷的前提是醫護職員必須深切熟悉到病歷文書的法律性質，保護好自己的權限密碼。

2、存儲、查閱、使用方便

現在病歷保存年限時間越來越長，廣大羣衆的健康意識、法律意識也在逐步增強，這就使病歷的保管和書寫工作成爲醫院工作中的一項重要內容。病看得再好，病歷沒寫好也一樣會出問題。

EMR不會黴爛、變質，而且耐熱、耐腐蝕、貯存方便。EMR不需要龐大的存儲空間。醫務職員在自己的計算機終端上可查找病案資料，也可委託數據中心查找、打印、直接傳送或複製傳送資料等。

因此，醫務職員使用電子病歷系統可以方便地存貯、檢索和瀏覽病歷，複製也很方便，可以方便、迅速、正確地開展各種科學研究和統計分析工作，大大減少人工收集和錄入數據的工作量，極大地提高臨牀工作效率和科研水平。

3、時效性強

傳送速度快是電子病歷的極大上風，醫務職員通過計算機網絡可以遠程存取病人病歷，在幾分鐘甚至幾秒鐘內就能把數據傳往需要的地方。在急診試冬電子病歷中的資料可以及時地查出並顯示在醫師的面前。

患者就醫時可授權醫生查閱自己的EMR，協助醫務人員迅速、直觀、正確地瞭解病人以前所接受的治療及檢查的準確資料，避免了因患者記憶不清導致病史敘述的錯誤和遺漏，縮短了醫生確診的時間，爲搶救生命贏得了寶貴時間。

4、存貯容量大

由於計算機存貯技術尤其是光盤技術的進步，電子病歷系統數據庫的存貯容量可以是相當巨大的，而竊冬病人隨身攜帶的健康卡（光卡或IC卡），其容量也是可觀的。

5、本錢低

電子病歷系統一次性投資建成後，使用中可以減低病人的費用和醫院的開支，更是由於使用的便捷性和資料的共享性，使得醫護人員節省了大量的時間，由此大大降低了醫療服務的人力本錢。

6、資料共享

現在使用的常規病歷有很大的封閉性，而電子病歷具有極好的共享性。電子病歷可以通過網絡系統，實現異地查閱、會診和數據庫資料共享等功能。

傳統的就醫模式使得醫院診治病人的記錄只保存在本醫院，如果患者到其它醫院看病則需要重新進行檢查，這不僅浪費了寶貴的醫療資源，也使病人增加了等待的時間和不少必要的痛苦。而採用電子病歷後，則能夠克服這些不足。病人在各個醫院的診治結果可以通過醫院之間的計算機網絡或病人隨身攜帶的健康卡（光卡和IC卡）來傳輸。病歷的共區域醫療享將給醫療帶來極大的方便。外界使用者經過授權可通過互聯網查詢數據中心有關病案資料。

電子病歷的不足 篇四

1、需要大量的計算機軟硬件投資和人員培訓

電子病歷的有效實施一般需要較完善的醫院信息管理系統和相關的技術人才隊伍，軟硬件的投入資金數目客觀。另外，電子病歷系統對醫護人員也提出了更高的要求，醫院的。醫務人員需要熟練進行計算機操縱。不僅如此，計算機一旦發生故障，將造成系統停頓，無法進行工作，因此，經常需要保存手工的原始記錄。

2、電子病人不利於保護患者的隱私

傳統的門診紙質病歷一般由患者自己保管，別人較難獲取其中的隱私信息。即使是住院病歷，由於是統一放置，而且資料共享和查閱都沒有電子病歷容易，所以，相對而言，對保護患者隱私更具優勢。但是，電子病歷具有更大的可及性，網絡發佈和查詢相對簡單，假如權限設置或使用上有缺陷或漏洞，患者的隱私就得不到切實保障。

3、電子病歷書寫過程中存在的問題和原因

除了在將病歷數據輸入計算機時經常會出現各種錯誤（主要是操作失誤）外，在填寫電子病歷時，還會出現下列問題：

（1）一般項目：字體及其大小間距設計不規範（未使用固定模板）、不適當板塊複製、病歷中出現了與本次病情不符的內容（日期、時間、姓名、性別）、拷貝他人病歷（僞造病歷）、病歷眉欄填寫不完整、頁序排列錯誤等。

（2）病史部分：一般項目不全和不符、現病史未能反映疾病的發展過程、主訴與現病史結合不緊密、發病時間不準確。

（3）體檢記錄：12大項檢查有遺漏、實驗室檢查及特殊檢查部分缺項、50歲以上女病人未查乳腺、50歲以上男病人未查前列腺。

（4）書寫格式：轉科記錄、階段小結、診斷、各種記錄格式不規範。

（5）病程記錄：住院醫師不能做到三級護理每3~5天記載，入院前3天、危重患者天天、搶救會診隨時記載病程記錄，未能做到每週主治醫師查房一次，三級查房（檢診）不落實。

（6）手術記錄：術後3天未連續記錄，擇期手術前討論、未按時完成，手術記錄、術後記錄不及時。

（7）時限：24h內未完成入院記錄，首次病程記錄2h內未完成，入院2h未下達醫囑，危重及搶救患者未及時完成首次病程記錄。

（8）簽字內容：各種告知書打印、告籤不及時，會診記錄單上被邀人無簽字，放棄治療時家屬不簽字，急轉診或病情較急者忽視了簽字，與患者無法定關係者簽字等。

（9）檢查報告單：多數醫生只看計算機上報告結果，忽視了紙質單據保管與粘貼，導致一些重要的單據丟失或查看不及時，不能把檢查結果與病程記錄有效結合起來。

（10）拷貝他人病歷：拷貝他人病歷現象相當普遍，張冠李戴現象時有發生，忽視了對不同病人間類似症狀的細微差別的記錄，導致病歷內容雷同，直接影響了醫療質量。

（11）使用血液製品：在輸血與使用血液製品之前，多數醫生未把患者的輸血五項檢查結果告訴患者，在履行好告知簽字手續後在病程記錄中體現出來。

（12）病歷記錄的準確性：病歷記錄不能體現出真實地、客觀地記錄疾病的發生、發展、討論、診斷、搶救、治療的過程和結果。

（13）其他：提前完成病程記錄，術後記錄不及時，並有錯字等。

上述問題並非電子病歷特有的缺陷，一般的紙質病歷也同樣會出現類似問題。

病歷書寫過程中出現上述問題的主要原因在於：

（1）一些臨牀醫師責任心不強，不重視網絡病歷質量：例如，在單病種的病歷中擬診討論、術前討論等內容幾乎相同，沒有個性和獨特見解，有的將他人的病歷內容整段複製，未根據病人的實際情況進行修改，造成病歷的內容千篇一律和病歷失真。

（2）多數年輕、輪轉、進修和實習人員所寫病歷普遍質量不高：因爲這類人員多數工作時間不長，經驗較少，上級醫師帶教意識不強、經驗不足也導致病歷書寫質量不高，有的甚至連格式都不統一。

（3）不切實際的規定也是產生質量問題的原因：如首次病程記錄要求在2h完成，對於內科醫生來講還能按時完成，而對外科醫生來說，是很難做到，他們每週有2～3個手術日，再加上急診患者，上了手術檯，少則1～2h，多則一天時間才能回到科試冬病歷書寫無法按時完成。

（4）其他原因：國家缺乏統一的電子病歷模板和填寫規範；另外，人員少、待遇差、解決職稱困難等，營造拴心留人的環境越來越困難，加之近些年來各醫院實際規模在不斷擴大，而編制越來越小，任務越來越重、人員調換頻繁等也是導致病歷質量不高原因之一。

4、電子病歷資料共享存在的問題

電子病歷很大的優勢就在於其快捷性、異地交流、會診以及資料共享性等。但是，在全國範圍內聯網沒有得到實施的情況下，單個醫院的電子病歷難以在其他醫院看到，患者的就診信息無法共享，也難以發揮電子病歷的全部優勢。

5、第三方監督問題

電子病歷無疑有諸多傳統的紙質病歷無法比擬的優點，但也可能存在缺乏第三方平臺監督的問題。不少人對目前電子病歷主要由醫療機構負責創建、使用和保存的現狀，表示出擔心，如果出現醫患糾紛，擁有電子病歷的醫療機構如果在電腦上進行修改，患者權益很難得到保障。

電子病歷管理制度 篇五

一、監控組織

（一）設立醫院病案管理委員會，分管院長任主任，並下設辦公室。

主要職責：

1、負責確立病歷質量管理目標；

2、對全院病歷質量進行全程監控；

3、對重大病歷質量問題進行研究處理；

4、病歷質量進行督促檢查並提出改進意見；

（二）各科室成立醫療質量控制小組，科主任任組長，護士長任副組長，高年資醫師任質控醫師，高年資護士任質控護士，全面負責本科室病歷質量，科室醫療質量控制小組名單報質控科備案。

主要職責：

1、確立本科室病歷質量管理目標

2、對本科室病歷質量進行全程監控

3、對本科室病歷質量進行監督檢查並提出改進意見

二、病歷書寫規範

（一）嚴格執行衛生部《病歷書寫基本規範》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規範》（20xx版）的有關要求。

（二）電子病歷應符合衛計委《電子病歷應用管理規範（試行）》（國衛辦醫發[2017]8號）文件的相關要求。

三、病歷質量控制標準

執行衛生部《病歷書寫基本規範》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規範》（20xx版）中的住院病歷質量評價標準。

四、病歷質量控制範圍：

包括：運行病歷、終末病歷。

五、病歷質量全程監控流程

（一）基礎教育質量控制

1、新職工入院教育期間，醫院統一安排關於病案書寫規範、病案質量評定標準等有關內容的培訓課程。

2、各科室由主管醫師對新入科的實習生、進修生、研究生等講解病歷書寫規範和本科室病歷書寫要求。

（二）環節質量控制：主要由科室醫療質量控制小組負責。

病歷環節質量是從源頭上把好病歷質量、使病歷質量監控從事後檢查向事前預防轉化的關鍵。科室應加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規定時限內及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內容。出院病歷應由三級醫師、醫療質量控制小組人員、科主任檢查合格後送達病案室。

1、嚴格執行三級醫師負責制。

（1）住院醫師嚴格按照衛生部《病歷書寫基本規範》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規範》（20xx版）要求書寫病歷。

（2）主治醫師負責指導並檢查住院醫師的病歷書寫質量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量。

（3）主任醫師或副主任醫師負責檢查運行病歷質量；認真審覈每份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。

2、患者出院（或死亡）後，主管醫師應按規定在24小時內填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，並檢查病歷書寫質量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善後簽字。質控醫師根據“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質量合格後，在病歷首頁“質控醫師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內容，按規定排列順序整理病歷，並在病歷首頁“質控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔後的病案內容任何人不得隨意更改。

3、科室醫療質量控制小組定期或不定期檢查病歷質量，及時發現問題並糾正。

4、科主任應重視病歷質量管理，經常督促檢查本科室醫療質量控制小組的工作。

5、醫院每月定期抽查病歷質量，對檢查存在的缺陷，及時反饋並按相關規定進行處罰。

（三）終末質量控制

1、醫院病案室每月從各臨牀科室上交的歸檔病歷中抽取5-10份病歷，交由醫院病案管理委員會專家對出院病歷終末質量進行考覈工作。考覈結果由醫務科進行統計彙總。

2、各科室醫療質量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質量。

3、病案管理委員會每季度定期召開會議，就檢查歸檔病歷存在問題進行反饋並提出改進意見。

（四）護理文書書寫管理辦法

1、嚴格執行衛生部《病歷書寫基本規範》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規範》（20xx版）有關要求。

2、護理文書由取得護士執業證書的護士書寫。

3、護理質量管理委員會下設護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結、反饋。

4、科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或質控護士審覈合格後方可送交病案室。

5、新職工入院後，由護理部對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。

五、醫療、護理病歷獎懲辦法

（一）出現乙級病歷一份，扣科室當月績效考覈2分；

（二）出現丙級病歷一份，扣科室當月績效考覈5分；

（三）出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當月績效5分；

（四）超過4份末歸檔，每超過1份，扣科室獎金50元。

（五）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣相關責任科室獎金200元。

（六）醫院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查，出現不合格病歷，按上述規定處理。

（七）凡丟失1份病歷者，當事人賠償人民幣1000元，同時根據有關規定追究當事人的責任。

（八）私自複印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫院者，一次罰款500元。

（九）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人50元。

電子病歷管理規定 篇六

一、爲促進我院電子病歷的應用與完善，規範電子病歷使用行爲，維護電子病歷實施各方當事人的合法權益，根據《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》、《病歷書寫基本規範》、《電子病歷基本規範（試行）》及配套文件，結合我院實際情況制定本規定。

二、電子病歷必須由取得執業醫師或助理執業醫師資格的醫生和取得相應資格的護士填寫，由醫院分配登錄編號和個人密碼，登錄和使用電子處方的開具，並妥善保管個人的登錄信息。嚴禁將個人登錄信息泄漏給他人，造成不良後果的，按有關規定進行處理。

三、電子病歷採取由信息科設定好統一的格式，任何科室和個人不得擅自更改。

四、電子病歷要按相關規定及時和保質完成，各科質控小組要定期抽查，發現問題要及時向科室反饋，必要時要向質控科及醫務科彙報。

五、各種知情同意書打印後由患者或家屬簽名，但必須要有醫生手寫簽名。

六、電子病歷的書寫應當客觀、真實、規範、完整。

七、電子病歷的書寫應當使用中文醫學術語、通用的外文縮寫，無正式中文譯名的症狀、特徵、疾病名稱等可以使用外文。中醫術語的使用應依照有關國家標準、規範執行。

八、入院記錄完成後爲保證病史採集的真實性，防止日後出現醫患爭議，需填寫《患者個人和病史資料確認書》由患者本人或其家屬簽字予以確認。

九、爲了保證電子病歷的完整性和真實性，避免因粗心大意造成的失誤和糾紛，各科質控小組要認真履行職責，檢查審覈後才歸檔，質控科負責督促各科質控小組工作和抽查歸檔病歷。

十、電子病歷打印歸檔後，原則上不允許借出，如需借出的由科主任簽名，並於三天內歸還。

十一、各醫護人員在使用電子病歷過程中，若發現有存在缺陷或認爲需改進的，要及時向信息科反饋，使電子病歷逐步完善。

十二、電子病歷的保管由信息科與病案室共同負責，前者負責數據形式的電子病歷保管，後者負責紙質電子病歷的保管。

十三、歸檔後的電子病歷禁止進行修改、僞造、隱匿、和刪除。

十四、發生醫療事故爭議時，由我院專職人員將打印的電子病歷在電子病歷當事人在場的情況下封存。