醫院病歷管理制度精品多篇

醫院病歷管理制度 篇一

一、基本要求

（一）病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規範。

（二）醫師應當嚴格按照《病歷書寫基本規範》要求書寫病歷，應當使用藍黑或碳素墨水鋼筆書寫。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

（三）病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文。

（四）病歷書寫應規範使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

（五）手寫的病歷文書出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，並註明修改時間，修改人簽字。不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。打印的醫療文書出現錯字時，所在頁必須重新打印。上級醫務人員應在規定時限內審查修改下級醫務人員書寫的病歷資料。

（六）病歷應當按照規定的內容、格式書寫，並由相應醫務人員簽字。實習醫務人員、進修醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過醫院註冊的醫務人員審閱、修改並簽名。

（七）病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，採用24小時制記錄。

（八）對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行爲能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；爲搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，並及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關係人簽署同意書。

二、門（急）診病歷書寫的基本要求

（一）要簡明扼要。患者的姓名、性別、年齡、職業、籍貫或工作單位或住所由患者或患者家屬在掛號室填寫。主訴、現病史、既往史、各種陽性體徵和必要的陰性體徵、診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記錄於病歷上，由醫師書寫簽字。

（二）間隔時間過久或與前次不同病種的複診患者。一般都應與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷，並應當寫明“初診”字樣。

（三）每次診察，均應當填寫日期，急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

（四）門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。

（五）急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，並註明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

（六）請求他科會診，應當將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

（七）被邀請的會診醫師應當在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見並簽字。

（八）門（急）診患者需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，並在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

（九）門（急）診醫師對轉診患者應當負責填寫轉診病歷摘要。

三、住院病歷書寫的基本要求

（一）住院醫師要爲每一位新入院患者書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、入院時間、記錄日期、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女性患者月經史、婚育史、家族史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由經治醫師書寫簽字。

（二）書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院後24小時內完成，急診應當即刻檢查填寫。

（三）住院醫師書寫病歷，主治醫師應當審查修正並簽字。

（四）若病房設有實習醫師，亦可由實習醫師書寫，但需由帶教住院醫師審查簽字認可，並做必要的補充修改，住院醫師則須書寫首次病程記錄。

（五）再次入院者應當寫再次入院病歷。

（六）患者入院後，必須於24小時內進行擬診分析，提出診療措施，並記於病程記錄內。

（七）病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑑別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間；病程記錄由經治醫師負責記錄，上級醫師應當及時進行檢查，提出同意或修改意見並簽字。

（八）科內或全院性會診及疑難病例的討論，應當做詳細記錄。請其他科室醫師會診者，由會診醫師填寫記錄並簽字。

（九）手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術後總結，均應當詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。

（十）凡移交患者均需由交班醫師寫出交班小結於病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。

（十一）凡決定轉診、轉科或轉院的患者，經治醫師必須書寫較爲詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最後由科主任審查簽字。

（十二）各種檢查回報單應當按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附於病歷上。

（十三）出院總結和死亡記錄應當在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院後處理方針和隨診計劃（有條件的醫院應當建立隨診制度），由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。

（十四）死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應當記錄搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡在本院做病理解剖的患者應當有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應當做詳細記錄。

醫院病歷管理制度 篇二

（一）建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院"四級"病歷質量控制體系並定期開展工作。

1．一級質控小組由科主任、病案委員(主治醫師以上職稱的醫師)、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。

2．二級質控部門由醫院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，並把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

3．三級質控部門由醫院病案室專職質量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

4．四級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的。評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。

（二）貫徹執行衛生部及我省《病歷書寫規範》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

（三）加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

1．病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術後(產後)記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。

2．平診患者入院後，主管醫師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看並處理患者，入院記錄原則上應在24小時內完成；首次病程記錄原則上應在8小時內完成；搶救記錄因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。

3．新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每週應有至少1--2次主任醫師(或副主任醫師)查房記錄，並加以註明。

4．重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘；對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄；死亡記錄應在患者死亡後24小時內完成；死亡討論應在患者死亡後一週內完成，應由科主任或副主任醫師主持下進行，死亡討論綜合意見記入病歷中。

5．階段小結：

(1)第1次階段小結應在住院後4周完成；

(2)以後每個月寫1次階段小結。

6．各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作爲診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附於本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作爲診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存於本院住院病歷中。

7．出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過1周，並及時報病案室登記備案。

8．加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，複印病歷時，應由醫護人員護送或由病案室專人複印。

9．各醫院的臨牀科室應建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

10．發生醫療事故爭議時，可以根據患者的要求對病歷進行封存，封存病歷應有醫患雙方簽字，封存的病歷由醫務處保管，封存的病歷可以是複印件。

11．除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續。

12．本院醫師經醫務科批准後，方 本站…可借閱死亡及有醫療爭議等特定範圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關係的患者病歷。

13．住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內容應按照《保密法》予以保密。