病歷管理制度【通用多篇】

病歷管理制度 篇一

一、病歷是醫務人員在醫療活動中依職權制作的公文書證，具有重要的醫療、科研價值，也是法律意義上的醫療行爲證據。衛生院病案室負責本院的病歷和病案的保存與管理工作。制定本制度是爲了保證病歷管理能夠符合衛生部制訂的《醫療機構病歷管理規定》。

二、衛生院病歷和病案管理嚴格遵守國務院衛生行政部門衛醫發[20xx]193號文件發佈的《醫療機構病歷管理規定》，在具體工作中，要求衛生院全體醫務人員和行管人員嚴格遵守。

三、本院門、急診病歷由患者自行負責保管，就診人如因門、急診醫療問題向衛生院提出交涉意見，必須出示在我醫院就診的門、急診病歷。住院病歷由衛生院病案室負責保管。

四、嚴格住院病歷管理，嚴禁任何人塗改、僞造、隱匿、銷燬病歷資料，嚴格杜絕他人搶奪、竊取病歷資料。除負責診療患者的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，任何人不得擅自查閱患者病歷資料。因科研、教學需要查閱的，必須經醫務科同意，查閱後必須及時歸還並不得泄露患者的隱私。

五、病人住院期間，其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管，所收到的各種資料應當及時歸入住院病歷，按規定要求粘貼妥當。患者出院後，由病區負責醫師審查歸檔後，由病案室安排專人負責集中、統一保存及管理。

六、衛生院只受理以下人員的複製、複印病歷申請：一是患者本人或其代理人；二是死亡患者近親屬或其代理人；三是有合法資質的保險機構。複印複製僅限於病歷中的客觀性病歷資料部分，患者及上述其他複印人不得要求複印、複製病歷中的主觀性病歷資料部分，但可以要求醫患雙方當面予以封存。住院病歷離開病區或進行復印、複製，衛生院應指定專人負責攜帶和保管。按照《醫療事故處理條例》第十條規定，複印或者複製病歷資料時，應當有患者在場。

七、衛生院受理複印、複製病歷資料申請，應按《醫療機構病歷管理規定》第13規定，要求申請人提供有關證明材料。公安司法機關辦案需要查閱病歷資料時，應當出示法定證明及執行公務人員的有效身份證明。複印複製的病歷提供，應在醫務人員按規定時限

完成書寫之後。複印複製工作應有申請人在場情況下，由衛生院工作人員操作，經申請人覈對無誤後，加蓋衛生院公章，並按規定收取申請人工本費後交給申請人。

八、發生醫療事故爭議時，衛生院應當在患者或其代理人在場的情況下封存病歷的主觀性資料，包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷可以是患方在場複印的複印件，封存的病歷資料，由衛生院醫務科安排專人保管。如果在解決醫療事故爭議過程中需要拆封，封存時的簽字人應當在場。

病歷管理制度 篇二

1、所有在本透析中心接受血液透析治療的患者均應建立血液透析病歷

2、根據病人病情不同，血液透析病歷分爲臨時透析病歷和長期透析病歷，其各自病歷要求如下：

1、臨時透析病歷：要求包括中心靜脈置管知情同意書、血液透析知情同意書（已歸入住院病歷者除外）及血液透析治療記錄單

2、長期透析病歷：要求包括中心靜脈置管知情同意書（必要時）、血液透析知情同意書、病歷首次病程日誌、醫囑單、血液透析治療記錄單、所有化驗檢查及其它輔助檢查報告單及血液透析月小結

3、對於所有住院及急診留觀的透析患者，在每次血液透析結束後，應由透析中心的醫生將患者的透析情況以透析記錄單的形式記錄於各自病歷中

4、所有首次於本透析中心接受血液透析患者和/或其家屬均應簽署血液透析知情同意書及中心靜脈置管知情同意書（必要時）

5、對所有在本透析中心接受長期血液透析治療的患者，均應詳細採集相關病史，包括導致腎衰竭的原發病因、既往病史、用藥史、藥敏史、首次查體結果及相關輔助檢查結果，以及醫療付費方式等，並記錄到首次病程記錄中

6、所有首次於本透析中心接受血液透析患者均應提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病相關病毒學檢查結果，如近期未行上述檢查者，應在血液透析開始前抽取血樣做以上相關檢查，並將結果歸入透析病歷中。對乙肝和丙肝患者的排班表、病歷及相關文件等作明確標識。

7、對所有在本透析中心接受長期血液透析治療的患者，應用醫囑單詳細記錄患者的用藥情況，根據病情變化調整藥物的使用，並如實記錄在醫囑單上

8、所有在本透析中心接受長期血液透析治療的患者，在我院所做所有化驗結果及其他輔助檢查結果應完整保存於血液透析病歷中，並標註檢查時間及檢查項目

9、血液透析中心的醫生每月應根據患者的臨牀表現及相關輔助檢查結果，對所有在本透析中心接受長期血液透析治療患者的透析質量做出月小結。月小結內容應包括：患者透析充分性評估、透析方案的修改建議、併發症的防止建議及相應的飲食生活指導

10、透析記錄單需要記錄內容包括：

1、患者姓名、性別、年齡、病例號、牀號及病人來源

2、透析日期、時間，透析次數

3、應用的透析機及透析器的型號

4、透析方式（血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流等）及透析通路

5、抗凝方式

6、幹體重、透前及透後體重，設定脫水量及實際脫水量

7、透析液流量或血液濾過置換液量；透析液或置換液中鉀離子、鈣離子及碳酸氫鹽的濃度

8、透析中血流量、靜脈壓、動脈壓、跨膜壓及單位時間超濾量監測結果

9、透析中其它特殊治療及處理：應用可調鈉、可調超濾、在線尿素監測、血容量監測、再循環測定、內瘻血流量測定等，緊急通路溶栓，吸氧、換藥等操作，所有透析過程中及透後即可給予的藥物治療

10、監測並記錄患者在透析過程中血壓、心率情況，對於透析過程中患者出現的各種症狀給予相應的描述，並記錄處理措施及其結果

11、由護士記錄透析過程中透析通路的相關情況

所有透析患者的病歷資料均由透析中心負責統一保管，所有透析病歷資料概不外借。任何人不得將患者透析病歷帶離透析中心。如需瞭解患者相關透析情況，有透析中心醫生出具相關內容的病歷摘要。在患者由於各種原因退出透析後，將其全部病歷資料整理後統一收存保管，資料保存3年。

病歷管理制度 篇三

i.日常管理

（1）負責全院病案的集中管理。

（2）所有出院病歷應在出院後24小時內（死亡病歷後一週內）從病歷室收回。

（3）負責出院病人病歷的整理、覈對、登記、標引、編目、裝訂、保管，在病房交接病歷時，將住院號、姓名、出院日期、交接日期一一登記，並在各交接登記處由雙方簽字。

（4）計算機團隊和病歷管理員應每月執行病歷移交程序，認真錄入和核對病歷，製作表格並打印賬目。

II.病歷的儲存和供應

1、負責臨牀、教學、科研和個人查閱病歷的供應和恢復。

2、負責處理院際病案摘錄和經醫務部批准的外轉接收。

3、配合統計人員整理分析相關統計數據。

4、檢查病案書寫質量，促進病案書寫質量的持續改進。

5、做好病案庫房的安全保衛工作，做好病案資料的保密工作。

章病歷的保存 篇四

第二十八條醫療機構可以採用符合檔案管理要求的縮微技術等對紙質病歷進行處理後保存。

第二十九條門（急）診病歷由醫療機構保管的，保存時間自患者最後一次就診之日起不少於15年；住院病歷保存時間自患者最後一次住院出院之日起不 少於30年。

第三十條醫療機構變更名稱時，所保管的病歷應當由變更後醫療機構繼續保管。

醫療機構撤銷後，所保管的病歷可以由省級衛生計生行政部門、中醫藥管理部門或者省級衛生計生行政部門、中醫藥管理部門指定的機構按照規定妥善保管。

病歷管理制度 篇五

一、監控組織

（一）設立醫院病案管理委員會，分管院長任主任，並下設辦公室。

主要職責：

1．負責確立病歷質量管理目標；

2．對全院病歷質量進行全程監控；

3．對重大病歷質量問題進行研究處理；

4．病歷質量進行督促檢查並提出改進意見；

（二）各科室成立醫療質量控制小組，科主任任組長，護士長任副組長，高年資醫師任質控醫師，高年資護士任質控護士，全面負責本科室病歷質量，科室醫療質量控制小組名單報質控科備案。

主要職責：

1．確立本科室病歷質量管理目標

2．對本科室病歷質量進行全程監控

3．對本科室病歷質量進行監督檢查並提出改進意見

二、病歷書寫規範

（一）嚴格執行衛生部《病歷書寫基本規範》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規範》（20xx版）的有關要求。

（二）電子病歷應符合衛計委《電子病歷應用管理規範（試行）》（國衛辦醫發[20xx]8號）文件的相關要求。

三、病歷質量控制標準

執行衛生部《病歷書寫基本規範》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規範》（20xx版）中的住院病歷質量評價標準。

四、病歷質量控制範圍：

包括：運行病歷、終末病歷。

五、病歷質量全程監控流程

（一）基礎教育質量控制

1．新職工入院教育期間，醫院統一安排關於病案書寫規範、病案質量評定標準等有關內容的培訓課程。

2．各科室由主管醫師對新入科的實習生、進修生、研究生等講解病歷書寫規範和本科室病歷書寫要求。

（二）環節質量控制：主要由科室醫療質量控制小組負責。

病歷環節質量是從源頭上把好病歷質量、使病歷質量監控從事後檢查向事前預防轉化的關鍵。科室應加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規定時限內及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內容。出院病歷應由三級醫師、醫療質量控制小組人員、科主任檢查合格後送達病案室。

1．嚴格執行三級醫師負責制。

（1）住院醫師嚴格按照衛生部《病歷書寫基本規範》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規範》（20xx版）要求書寫病歷。

（2）主治醫師負責指導並檢查住院醫師的病歷書寫質量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量。

（3）主任醫師或副主任醫師負責檢查運行病歷質量；認真審覈每份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。

2．患者出院（或死亡）後，主管醫師應按規定在24小時內填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，並檢查病歷書寫質量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善後簽字。質控醫師根據“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質量合格後，在病歷首頁“質控醫師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內容，按規定排列順序整理病歷，並在病歷首頁“質控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔後的病案內容任何人不得隨意更改。

3．科室醫療質量控制小組定期或不定期檢查病歷質量，及時發現問題並糾正。

4．科主任應重視病歷質量管理，經常督促檢查本科室醫療質量控制小組的工作。

5．醫院每月定期抽查病歷質量，對檢查存在的缺陷，及時反饋並按相關規定進行處罰。

（三）終末質量控制

1．醫院病案室每月從各臨牀科室上交的歸檔病歷中抽取5-10份病歷，交由醫院病案管理委員會專家對出院病歷終末質量進行考覈工作。考覈結果由醫務科進行統計彙總。

2．各科室醫療質量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質量。

3．病案管理委員會每季度定期召開會議，就檢查歸檔病歷存在問題進行反饋並提出改進意見。

（四）護理文書書寫管理辦法

1．嚴格執行衛生部《病歷書寫基本規範》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規範》（20xx版）有關要求。

2．護理文書由取得護士執業證書的護士書寫。

3．護理質量管理委員會下設護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結、反饋。

4．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或質控護士審覈合格後方可送交病案室。

5．新職工入院後，由護理部對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。

五、醫療、護理病歷獎懲辦法

（一）出現乙級病歷一份，扣科室當月績效考覈2分；

（二）出現丙級病歷一份，扣科室當月績效考覈5分；

(三)出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當月績效5分；

超過4份末歸檔，每超過1份，扣科室獎金50元。

（三）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣相關責任科室獎金200元。

（六）醫院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查，出現不合格病歷，按上述規定處理。

（七）凡丟失1份病歷者，當事人賠償人民幣1000元，同時根據有關規定追究當事人的責任。

（八）私自複印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫院者，一次罰款500元。

（九）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人50元。

病歷管理制度 篇六

一、醫院應受理下列人員和機構複印或複製病歷資料的申請：

1、患者本人或其代理人；

2、死者近親屬或其代理人；

3、保險機構；

4、公安、司法機關；

二、受理複印或複製病歷資料申請時，申請人應按如下要求提供有關證明

材料：

1、申請人爲患者本人的，應當提供其有效身份證明；

2、申請人爲患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關係的法定證明材料；

3、申請人爲死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親的法定證明材料；

4、申請人爲死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理的有效身份證明，死亡患者與近親屬關係的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關係的法定證明材料。

5、申請人爲保險機構的，應當提供保險合同複印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡，應當提供保險合同複印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

6、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、複印或者複製病歷資料的，應當在公安、司法機關出具採集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明後予以協助。

7、以上證明材料由醫務科進行審覈。

三、現病歷如按規定需要複印或複製的，由該病區醫務人員通知病案室人員到病房調取病歷。

四、病歷複印、複製統一由病案人員按規定予以辦理並收取工本費，任何人未經許可不得擅自複印、複製，複印、複製時病案室工作人員應在場監督。複印、複製完畢由病案人員將介紹信及複印件交醫教科，醫教科對複印材料進行審覈並蓋章。

五、複印或複製病歷，醫務科、病案室均需登記備案。

病歷管理制度 篇七

（一）凡出院（死亡）72小時後的病案都應回收到病案室，複印病歷有關資料必須在病歷歸檔後到病案室辦理。特殊情景由醫務科及時辦理。

（二）患者的住院病歷應由所在病區負責集中、統一保管。病區應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等檢查結果後24小時內歸入住院病歷；病歷已回病案室的結果檢查單，要到病案室補貼。

（三）住院病歷因醫療活動需要帶離病區時，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管；病人轉科時，病歷不得交病人或家屬轉送；病人轉院時，病歷不得借出。

（四）病區醫務人員應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人塗改、僞造、隱匿、銷燬、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫療活動的'醫務人員及醫療服務質量監控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，採用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視爲無效。

（五）因醫療、科研、教學需要查閱病歷的，必須是醫院醫護人員持簽名的借閱單，到病案室登記查閱，閱後立即歸還，不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續，並在2周內歸還，過期歸還者按違規處罰。

（六）嚴禁我院醫務人員違反規章制度幫忙患者複印或者複製病歷的有關資料，一經發現將嚴肅處理，其造成的不良後果自負。

（七）病歷封存的處理程序：

封存病歷原件者-醫患雙方在場-雙方簽字封存（病案室留複印件）。

病歷管理制度 篇八

一、病歷質量書寫要求:

1、病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時必須按《浙江省病歷書寫規範》要求書寫門診或住院病歷，統一用藍黑墨水書寫，字跡清楚，不得塗改。門診病歷當時完成，住院病歷24小時內完成，急診病歷書寫應具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院後一週內送病案室保管。住院病歷未經醫務科批准一律不得出借、複印。病人出院後需複印病歷，必須由本人或委託直系親屬，由病案室專人將病歷進行 油泵複印，並進行登記。不得直接將出院病歷交病人去複印。

2、低年資住院醫生必須書寫完整住院病歷，每年需完成60份住院病歷（詳見臺一醫《住院醫師病歷書寫制度具體規定》）。進修實習生必須經科主任、帶教老師考覈後方可書寫完整住院病歷，上級醫生必須對每一份病歷進行審查、修改並簽名，合格後方可歸檔。進修、實習醫生書寫的病歷質量上級醫生負連帶責任。主治醫生首次病程錄必須在病人入院後48小時內完成。科主任必須對本科室住院病歷質量負責，加強 特種泵本科室病歷質量管理。

3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續記錄，必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應、各項檢查結果和意義、上級醫生（三級查房）查房意見；記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫生分析意見、會診意見及更改醫囑理由。搶救病人必須記錄時間（到時、分）。首次病程錄是由經治醫生或值班醫生書寫的第一次病程記錄，應當在病人入院後8小時內完成。病程錄原則上一般病人（二級護理以下）每三天記一次，重病人每天記，病情變化隨時記錄。不得塗改，錯字應用紅筆雙線劃在錯字上，原字跡應可辨認，不得刮、粘、塗等方法去除原字跡。

4、爲落實病人知情同意權，凡手術、特殊檢查、臨牀實驗、特殊治療及不良反應明顯的 賽泰泵閥治療方案，均必須有醫療活動知情同意書，需病人本人簽字同意，爲防止對病人產生負面效應，對一些癌症病人、病情嚴重患者，可採用病人本人委託其直系親屬談話、簽字。委託書同時附在病程錄中。

5、護理記錄由護理部另行制訂。

6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規範》爲準。

二、病歷質量檢查獎懲規定

1、病歷質控小組負責每月對全院病歷質量進行檢查，根據《浙江省住院病歷質量檢查評分標準》（20xx版），病歷量化考覈>90分爲合格病歷，<90分爲不合格病歷。

2、對於不合格病歷，一經發現要求立即予以整改，並給予經濟處罰。處罰額度爲每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數。

3、病歷質控小組每月檢查結果將在《醫療質量通訊》中通報。

4、對不合格病歷實行登記制度，年終全院彙總。登記結果作爲科室及個人獎懲依據。

病歷管理制度 篇九

一、醫院醫療質量委員會負責全院病案的技術指導、諮詢和質量管理，組織檢查評比及執行獎懲措施。醫院病歷質控小組負責組織檢查評比及執行獎懲措施等具體的病歷質控工作。

二、病案室負責做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。

三、病案上架前，由醫院病歷質控小組負責對病案書寫質量進行評審，對不符合質量要求的病案提出修改意見。

四、各臨牀科室設病案質量專管醫生和專管護士，負責做好本科室的病案質控的管理工作。其工作職責:

（一）做好本科室病案質量自查工作。仔細覈對住院病案首頁各項目的填寫是否正確、完整，如發現項目不全或記錄不完整、不符合規定要求，應及時通知有關醫務人員填補或更正。對問題較多需部分或大部分重寫的病歷，應提出修改意見後退還給書寫醫生重寫。

（二）做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作，防止病案積壓，保證歸檔病案流程的及時性。

（三）對病歷質控小組抽查後反饋回來的不符合質量要求的病案，在兩週內完成修改、訂正，做到病案不缺項、書寫規範、裝訂符合要求，檢查評分達到90分以上。

（四）做好本科室病案的收集、保管工作，確保住院病案不遺失、不缺損。

五、病案質量檢查與獎罰

（一）病案質量檢查分院、科兩級。各科室病案質量專管員應對每份出院病歷先進行自查，確認達標後，在五個工作日內送到病案室。

（二）醫院病歷質控小組每月隨機抽查各病區一定數量的歸檔病案和運行病案，檢查評分結果與病案書寫醫生、上級醫師和科主任的獎金掛鉤，獎罰結果公開。

（三）除醫院病歷質控小組每月對歸檔病案抽查外，醫院醫療質量管理委員會不定期對各病區的歸檔病案和運行病案組織抽查，抽查結果與病案書寫醫生、上級醫師和科主任的獎金掛鉤，獎罰結果公開。

章總則 篇十

第一條爲加強醫療機構病歷管理，保障醫療質量與安全，維護醫患雙方的合法權益，制定本規定。

第二條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷歸檔以後形成病案。

第三條本規定適用於各級各類醫療機構對病歷的管理。

第四條按照病歷記錄形式不同，可區分爲紙質病歷和電子病歷。電子病歷與紙質病歷具有同等效力。

第五條醫療機構應當建立健全病歷管理制度，設置病案管理部門或者配備專（兼）職人員，負責病歷和病案管理工作。

醫療機構應當建立病歷質量定期檢查、評估與反饋制度。醫療機構醫務部門負責病歷的質量管理。

第六條醫療機構及其醫務人員應當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料。