校車服務公司疫情防控有關登記表格

姓名：           性別：□男  □女          年齡：    

所在學校：                       身份：學生□ 教師 □ 工勤人員□其他人員□

身份證號碼：                          手機號碼：

過去1個月內居住地址：（如有幾處，如實填寫）                                  

戶籍地址：                                                                  

         □出行到省內       □出行到省外

目的地：         省        市       縣（市、區）             鄉鎮（街道） 

                   村（小區）                       （門牌號）          

出行日期：         年     月     日

（1）14天內是否被診斷爲新冠肺炎、疑似患者、密切接觸者：□是   □否

（2）14天內是否曾有發熱、持續乾咳症狀：□是   □否

（3）14天內家庭成員是否有被診斷爲新冠肺炎、疑似患者、密切接觸者：□是   □否

（4）14天內是否與確診的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接觸者有接觸史：□是  □否

（5）1個月內是否與發熱患者有過密切接觸：□是   □否

（6）1個月內是否到過湖北等疫情高發地區，或與該地區人員有接觸史：□是   □否

（7）抵達目的地後承諾立即向居住地或單位所在地居（村）委會報到：□是   □否

（8）疫情期間承諾做到除上下班外不外出、不參與聚餐聚會：□是   □否

以上內容屬實，如隱瞞、虛報，本人承擔一切法律責任和相應後果。

申報人（簽字）：

村(社區)填寫以下內容：

（9）體溫        ℃，體溫是否正常：□是  □否；是否有其他疑似症狀：□是  □否

（10）申報人居住村(社區)是否有確診的新冠肺炎患者或聚集性發熱患者：□是  □否

（11）申報人是否連續14天居住在該村（社區）：□是   □否

（12）申報人當前健康狀況是否適宜出行：□是   □否

村(社區)負責人（簽字）：                 村(社區)名稱（蓋章）：

 填報時間：      年   月    日    時

是否健康

是否發燒

是否咳嗽

是否呼吸困難等其他疑似症狀

是否去過或途經湖北等重點疫區

是否接觸過重點疫區高危人員

是否屬於疑似或確診病例密切接觸者

去過或途經湖北等重點疫區

接觸過重點疫區高危人員

屬於疑似或確診病例密切接觸者

本人屬於確診病例

上午  時 分

上午  時 分

體溫（℃）

體溫（℃）

體溫（℃）

體溫（℃）

體溫（℃）

體溫（℃）

早上

下午

早上

下午

早上

下午

早上

下午

早上

下午

早上

下午

駕駛員

照管員

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

注意：上車前由隨車照管員負責檢測學生體溫並做好登記，體溫超過37.2℃的不得乘坐校車，並按規定處置和上報。車輛出發接送學生前，駕駛員和照管員之間相互再測量一次各自的體溫，如有發燒，立即停運，同時報告所屬單位調度安排其他車輛和人員接送。

車牌號

趟次

照管員

1

2

3

4

5

6

早上

下午

早上

下午

早上

下午

早上

下午

早上

下午

早上

下午

1

2

3

4

5