疫情防控期間體檢客戶篩查登記表

尊敬的顧客您好！歡迎您到臨淄區人民醫院健康體檢，因疫情防控需要，爲確保您和家人及周圍人羣的健康安全，請如實填寫以下流行病學信息，謝謝您的配合！

科室：查體科

登記日期：

     時間：      登記人員：

客戶姓名：

性別：

電話：

現住址（具體到門牌號）：

1.近期是否出入境？哪個國家或地區？什麼時間？

6.近期（14天內）是否接觸過武漢及周邊地區的發熱或有呼吸道症狀的病人？

2.近期（14天內）是否去過武漢或周邊地區？

7.近期（14天內）是否接觸過來自其它有確診病例報告社區的發熱或有呼吸道症狀的病人？

3.近期（14天內）是否曾去過其他有確診病例報告的社區？

8.近期（14天內）是否在您的家庭、辦公室、住所或學校班級等地方出現2例及以上發熱和/或呼吸道症狀的病例？

4.近期（14天內）是否接觸過確診病人或其密切接觸者？

9.近一週您的體溫是否在37.3℃及以上？

5.近期（14天內）是否接觸過自  境外返回人員？

10.近一週您是否有咳嗽、乏力、腹瀉等症狀？

   我承諾：如實、認真填寫上述表格，如因填寫不實造成不良後果，本人將承擔相關責任！

顧客簽名：

顧客身份證號/護照/通行證號：

代簽人簽名：

與顧客關係

          身份證號：

時間： 2020年   月   日