機動車保險索賠申請書 機動車保險索賠申請書/轉賬支付授權（新版多篇）

交通事故索賠申請書 篇一

一、交通事故索賠申請書模板

申請人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，電話：xxx。

被申請人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：。

申請人與被申請人因道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，業經xx人民法院做出xxxx號刑事附帶民事判決書。現該判決已生效，而被申請人卻沒遵照判決書履行義務。爲此，特申請貴院給予強制執行。

請求目的：

1、請求被申請人支付經濟損失賠償款xxxxx元，並自本判決生效第二日起加倍支付遲延履行期間的利息至全部支付完畢之日止；

2、被申請人承擔申請執行費用。

事實與理由：xxxxx

此致

xx人民法院

申請人：

二0xx年xx月xx日

二、交通事故賠償所需要的材料

身份證、駕駛證、行車證、保單、銀行賬戶、責任認定書、維修發票、賠償憑證，如果涉及人傷的需要病例、醫療發票、傷者身份證，涉及傷殘的還要傷殘鑑定書。

應提供下列材料的原件：

（1）受傷者身份證、戶口本、在杭州的居住證明（如果有）；

（2）道路交通事故認定書；

（3）門診病歷本；

（4）醫院住院病歷；

（5）醫療費發票、後續醫療費證明，殘疾輔助器具費發票；

（6）關於休息誤工的醫療診斷證明、勞動合同、工資單或者收入證明、個人所得稅交稅證明，扣發工資收入證明（如果有）；

（7）關於需要護理的證明、護理費發票或收條；

（8）交通費住宿費票據；

（9）關於需要營養的診斷證明（如果有）；

（10）司法鑑定書和鑑定費發票（如果已鑑定）；

（11）未成年子女或年邁父母的戶口本、以及視情況提供家庭兄弟姐妹戶籍證明（如果有）；

（12）視情況提供其他材料。

三、交通事故賠償注意什麼

交通事故賠償應當注意以下幾個問題：

1、保護好現場並及時報警當發生交通事故時，要注意保護好現場，及時報警及急救120，以便交警部門查清交通事故發生的原因及雙方責任的認定，當事人或委託當時發生交通事故時在一起的人及時向交警部門反映事故發生的真實情況。這樣有利於分清雙方責任。發生交通事故後保護好現場十分重要，是交警部門認定雙方責任的關鍵，不要爲了推脫、逃避責任（或者有僥倖心裏）破壞現場，甚至逃逸，這樣會導致承擔全部賠償責任，甚至構成交通肇事罪承擔刑事責任。

2、醫療費憑證最高人民法院關於審理人身損害賠償若干問題的解釋第十九條規定：醫療費根據醫療機構出具的醫療費、住院費等收款憑據，結合病例和診斷等相關證據確定。這一規定明確闡明醫療費的賠償，當事人必須向法院提供病歷、診斷證明及醫療費住院單據，法院才能支持當事人要求賠償的主張，因此，當事人受傷住院，注意保管好醫藥費住院費單據、病歷、診斷證明，及一日用藥明細條等單據。

3、進行傷殘鑑定和財物損失評估出院後，當事人身體傷害程度較大及財物受到損失的，要及時到傷殘鑑定部門及財物損失評估機構評定傷殘等級和財物損失，便於交警部門調解或者到法院起訴，要求侵害人支付傷殘補助費及財物損失。殘疾賠償金根據受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準，自定殘之日起按二十年計算。但六十週歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五週歲以上的，按五年計算。

4、先調解，調解不成應及時訴訟收到交通事故責任認定書後，及時向交警部門申請調解，調解不成，或者對方不同意調解，應及時向法院提起民事訴訟。也可不經調解直接到法院起訴。對交通事故致死的，調解從辦理喪葬事宜結束之日起開始；對交通事故致傷的，調解從治療終結或者定殘之日起開始；對交通事故造成財產損失的，調解從確定損失之日起開始。經公安機關交通管理部門調解，當事人未達成協議或者調解書生效後不履行的，當事人可以向人民法院提起民事訴訟。

5、向法院提起民事訴訟要注意訴訟時效人身損害賠償的訴訟時效期間，傷害明顯的，從受傷害之日起算；傷害當時未曾發現，後經檢查確診並能證明是由侵害引起的，從傷勢確診之日起算。人身損害賠償提起訴訟的時效爲一年，一般從傷害之日起算，如果無中止、中斷、延長事由的，法院將判決駁回當事人的訴訟請求，當事人的合法權益得不到法律保護。

6、訴訟期間，注意財產的保全提起民事訴訟，要注意向法院申請訴訟保全，查封、扣押、凍結被告的銀行存款或者其他財產，被告車輛投保的，可申請法院查封第三者責任保險的保險金。人民法院採取財產保全措施，可以責令申請人提供擔保；申請人不提供擔保的，駁回申請。人民法院接受申請後，對情況緊急的，必須在四十八小時內作出裁定；裁定採取財產保全措施的，應當立即開始執行。訴訟保全措施是原告爲了防止被告轉移、隱藏、變賣財產的有效措施，可確保法院判決或調解生效後原告及時獲得賠償。

機動車索賠申請書 篇二

_______________：

本人就職於________________________，於____年__月__日購買了重大疾病、女工安康互助保障。投保重大疾病________份，女職工安康 ________份，保障書號碼爲________________________________ 。 ____年__月__日經________________________ 醫院確診初次患 ，現特提交有關證明資料，申請領取保障金。

申 請 人：________________________

身份證號：________________________

____年__月__日

注意：本申請書需一式叄份

交通事故索賠申請書 篇三

申請人：xx

性別：×

年齡：××歲

身份證號：

住址：xxx市xxx社區x組xx號

電話：

申請人：xx公司事實與理由

申請人xx系xx公司的職工，在工作期間出現工傷。現經xx市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論爲：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。爲玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：

1、一次性工傷醫療補助金。標準爲離崗前10個月的本人工資。

2、一次性傷殘就業補助金。標準爲離崗前8個月的本人工資。

3、一次性傷殘補助金。標準爲玖級傷殘爲9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資爲1500元。共計金額爲40500元整。

申請人:xxx

日期：20xx年x月xx日

最新機動車保險索賠申請書(推薦 篇四

全文

1.機動車輛保險單                                    no.

policy form of motor insurance          正本                保險單號碼：                  單位：元

被保險人：

the insured:                                              (original)            policy number:             in yuang (rmb)

本公司按照承保險別，依據本保險單中載明的機動車輛保險條款以及其它特別約定，承擔被保險人下列機動車的保險責任。

in accordance with the insurance coverage, the motor insurance clauses and additional insurance as well as other special

agreement set forth in this policy, our company will insure the following motor vehicle herunder for the insured.

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｜      ｜              ｜        ｜          ｜      ｜        ｜                    車輛損失險a

｜      ｜              ｜        ｜          ｜      ｜        ｜              vehicle damage insurance a

｜      ｜              ｜        ｜          ｜      ｜        ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜      ｜              ｜        ｜發動機號  ｜      ｜  噸位  ｜  保  險      ｜        ｜        ｜        ｜

｜  序  ｜  廠牌型號    ｜發動機號｜number    ｜使用  ｜tonnage ｜  價  值      ｜  費率  ｜        ｜基  本  ｜

｜  號  ｜  model and   ｜plate   ｜of engine ｜性質  ｜－－－－｜insured value ｜premium ｜保險費  ｜保險費  ｜

｜serial｜  brand       ｜number  ｜－－－－－｜nature｜  座位  ｜－－－－－－－｜  rate  ｜premium ｜basic   ｜

｜no.   ｜              ｜        ｜車架號碼  ｜of use｜seating ｜  保  險      ｜  ％    ｜        ｜premium ｜

｜      ｜              ｜        ｜number of ｜      ｜capacity｜  金  額      ｜        ｜        ｜        ｜

｜      ｜              ｜        ｜chassis   ｜      ｜        ｜insured amount｜        ｜        ｜        ｜

｜      ｜              ｜        ｜          ｜      ｜        ｜              ｜        ｜        ｜        ｜

｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜

｜合  計｜              ｜        ｜          ｜      ｜        ｜              ｜        ｜        ｜        ｜

｜      ｜              ｜        ｜－－－－－｜      ｜－－－－｜－－－－－－－｜        ｜        ｜        ｜

｜total ｜              ｜        ｜          ｜      ｜        ｜              ｜        ｜        ｜        ｜

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｜      ｜              ｜        ｜          ｜      ｜        ｜              ｜        ｜        ｜        ｜

｜      ｜              ｜        ｜－－－－－｜      ｜－－－－｜－－－－－－－｜        ｜        ｜        ｜

｜      ｜              ｜        ｜          ｜      ｜        ｜              ｜        ｜        ｜        ｜

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｜      ｜              ｜        ｜          ｜      ｜        ｜              ｜        ｜        ｜        ｜

｜      ｜              ｜        ｜－－－－－｜      ｜－－－－｜－－－－－－－｜        ｜        ｜        ｜

｜      ｜              ｜        ｜          ｜      ｜        ｜              ｜        ｜        ｜        ｜

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｜      ｜              ｜        ｜          ｜      ｜        ｜              ｜        ｜        ｜        ｜

｜      ｜              ｜        ｜－－－－－｜      ｜－－－－｜－－－－－－－｜        ｜        ｜        ｜

｜      ｜              ｜        ｜          ｜      ｜        ｜              ｜        ｜        ｜        ｜

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｜  車輛總數：輛        ｜保險費總計：人民幣（大寫）                                                          ｜

｜total no. of vehicles:｜rotal insured amount. rmb         yuan(in capital letters)                          ｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜特別約定：                                                                                                  ｜

｜special agreement:                                                                                          ｜

｜                                                                                                            ｜

｜                                                                                                            ｜

｜                                                                                                            ｜

｜                                                                                                            ｜

｜                                                                                                            ｜

｜                                                                                                            ｜

｜                                                                                                            ｜

｜                                                                                                            ｜

｜                                                                                                            ｜

｜                                                                                                            ｜

｜                                                                                                            ｜

｜                                                                                                            ｜

｜                                                                                                            ｜

｜                                                                                                            ｜

｜                                                                                                            ｜

｜                                                                                                            ｜

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｜    第三者責任險b              ｜

｜third party liablity insurance b｜

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｜          賠    償              ｜                          車上人員責任險d                     ｜

保  費  ｜          限    額              ｜                  passenger liability insurance d             ｜

小  計  ｜        liability limit         ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

premium ｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜座位數  ｜      每座限額          ｜        限額小計          ｜

subtotal｜          保險費                ｜seating ｜liability limit per seat｜liability limit subtotal  ｜

｜          premium               ｜capacity｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－｜

｜                                ｜        ｜      每座保費          ｜        保費小計          ｜

｜                                ｜        ｜  premium per seat      ｜    premium subtotal      ｜

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｜                                ｜        ｜                        ｜                          ｜

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｜                                ｜        ｜                        ｜                          ｜

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｜                                ｜        ｜                        ｜                          ｜

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｜                                ｜        ｜                        ｜                          ｜

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保險費總計：人民幣（大寫）

rotal premium amount. rmb             yuan(in capital letters)

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保險期限(policy period)：

個月        自        年    月    日    零    時起

months    from zero hours of----year----month----date

至        年    月    日二十四時止

to 24 hours of--------year----month----date

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行駛區域：中華人民共和國境內（不含港，澳，臺地區）

driving area: within the people"s fepublic of china (excluding hong kong, macao, and chinese taiwan)

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敬告保戶：

warnin to the insured:

1.收到本保險單後，請即覈對，如有錯誤，立即通知本公司更正。

upon receiving this policy, theck immediately. if there should be any error, contact our company

immediately for correction.

2.保險車輛轉賣，轉讓，贈送他人，變更用途或增加危險程度，請事先書面通知保險人並申請辦理批改。

if this insured vehicle is to be sold, assigned, or given to others as a gift; or ot be used for

other purposes, or to ()increase riske in any way, please notify the insurer in writing in advance and

apply for ations.

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附      加      險                                                          ｜        ｜

additional insurance                                                        ｜        ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜保    費｜

承運貨物責任險e       ｜      玻璃單獨    ｜          盜搶險g             ｜合    計｜

cargo liability insurance e ｜      破碎險f     ｜robbery and theft insurance g ｜        ｜

－－－－－－－－－－－－－－｜breakage of glass ｜－－－－－－－－－－－－－－－｜  total ｜

賠償限額            ｜    insurance f   ｜  費率  ｜      保險金額      ｜premium ｜

liability limit         ｜                  ｜premium ｜    insured amount  ｜        ｜

－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜        ｜－－－－－－－－－－｜        ｜

保險費              ｜      保險費      ｜  rate  ｜      保費小計      ｜        ｜

premium             ｜      premium     ｜  ％    ｜    premium subtotal｜        ｜

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｜                  ｜        ｜                    ｜        ｜

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｜                  ｜        ｜                    ｜        ｜

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｜被保險人情況：                                              ｜

｜information about the insured:                              ｜

－－－－－－－－－－－－－－｜地址：                                                      ｜

｜address:                                                    ｜

｜郵政編碼：        電話：                                    ｜

｜zip code:       telephone:                                  ｜

｜聯繫人：                                                    ｜

｜liaison man:                                                ｜

－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜                                                            ｜

｜                                                            ｜

－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜保險人地址：                                                ｜

｜insurer"s add ress:                                         ｜

｜郵政編碼：              電話：                              ｜

｜zip code:               telephone:                          ｜

｜                        保險有公司                          ｜

｜                            籤      章                      ｜

｜                              signed                        ｜

｜                    年        月        日                  ｜

｜            ＿＿＿＿year＿＿＿＿month＿＿＿＿date           ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

經（副）理：        會  計：        復  核：        制  表：

(deputy)manager:    acant:     recheck:        form designing:

2.中保財產保險有限公司機動車輛保險條款

機動車輛保險所承保的機動車輛是指汽車、電車、電瓶車、摩托車、拖拉機、各種專用機械車、特種車。

本保險分爲車輛損失險和第三者責任險，保險人按承保險別分別承擔保險責任。

保險責任

第一條  車輛損失險：

(一)下列原因造成保險車輛的損失，保險人負責賠償：

1.碰撞、傾覆；

2.火災、爆炸；

3.外界物體倒塌、空中運行物體墜落、行駛中平行墜落；

4.雷擊、暴風、龍捲風、暴雨、洪水、海嘯、地陷、冰陷、崖崩、雪崩、雹災、泥石流、滑坡；

5.載運保險車輛的渡船遭受自然災害(只限於有駕駛人員隨車照料者)。

(二)發生保險事故時，被保險人對保險車輛採取施救、保護措施所支出的合理費用，保險人負責賠償。但此項費用最高賠償金額以保險金額爲限。

第二條  第三者責任險：

被保險人允許的合格駕駛人員在使用保險車輛過程中發生意外事故，致使第三者遭受人身傷亡或財產的直接損毀，依法應當由被保險人支付的賠償金額，保險人依照保險合同的規定給予賠償。但因事故產生的善後工作，由被保險人負責處理。

除外責任

第三條  保險車輛的下列損失，保險人不負責賠償：

(一)自然磨損、朽蝕、故障、輪胎爆裂；

(二)地震、人工直接供油、自燃、明火烘烤造成的損失；

(三)受本車所載貨物撞擊的損失；

(四)兩輪及輕便摩托車停放期間翻倒的損失；

(五)遭受保險責任範圍內的損失後，未經必要修理繼續使用，致使損失擴大部分。

第四條  保險車輛造成下列人身傷亡和財產損毀，不論在法律上是否應當由被保險人承擔賠償責任，保險人也不負責賠償：

(一)被保險人所有或代管的財產；

(二)私有、個人承包車輛的被保險人及其家庭成員，以及他們所有或代管的財產；

(三)本車上的一切人員和財產；

(四)車輛所載貨物掉落、泄漏造成的人身傷亡和財產損毀。

第五條  下列原因造成保險車輛的損失或第三者的經濟賠償責任，保險人均不負責：

(一)戰爭、軍事衝突、**、扣押、罰沒；

(二)競賽、測試、進廠修理；

(三)飲酒、吸毒、藥物麻醉、無有效駕駛證；

(四)保險車輛拖帶未保險車輛及其他拖帶物或未保險車輛拖帶保險車輛造成的損失。

第六條  下列損失和費用，保險人不負責賠償：

(一)保險車輛發生意外事故，致使被保險人或第三者停業、停駛、停電、停水、停氣、停產、中斷通訊以及其他各種間接損失；

(二)被保險人及其駕駛人員的故意行爲；

(三)其他不屬於保險責任範圍內的損失和費用。

保險金額和賠償限額

第七條  車輛的保險價值根據新車購置價確定。車輛損失險的保險金額可以按投保時保險價值或實際價值確定，也可以由被保險人與保險人協商確定，但保險金額不得超過保險價值，超過部分無效。

第八條  第三者責任險的每次事故最高賠償限額，分5萬、10萬、20萬、50萬、100萬五個賠償檔次，被保險人可以自願選擇投保。

第九條  在保險合同有效期內，被保險人要求調整保險金額或賠償限額，應向保險人書面申請辦理批改。

賠償處理

第十條  被保險人索賠時，應當向保險人提供保險單、事故證明、事故責任認定書、事故調解書、判決書、損失清單和有關費用單據。

第十一條  保險車輛因保險事故受損或致使第三者財產損壞，應當儘量修復。修理前被保險人須會同保險人檢驗，確定修理項目、方式和費用，否則，保險人有權重新覈定或拒絕賠償。

第十二條  車輛損失險按以下規定賠償：

(一)全部損失

按保險金額計算賠償，但保險金額高於實際價值時，以不超過出險當時的實際值計算賠償。

(二)部分損失

以保險價值確定保險金額的車輛，按實際修理費用計算賠償；保險金額低於保險價值的車輛，按保險金額與保險價值的比例計算賠償修理費用。

上列車輛損失賠償以不超過保險金額爲限。如果保險車輛按全部損失計算賠償或部分損失一次賠償款達到保險金額時，車輛損失險的保險責任即行終止。

第十三條  保險車輛發生第三者責任事故時，按《道路交通事故處理辦法》(1991年9月22日中華人民共和國國務院令第89號)、有關法律、法規和保險合同的規定，在保險單載明的賠償限額內核定賠償數額。對被保險人自行承諾或支付的賠償金額，保險人有權重新覈定或拒絕賠償。

第十四條  第三者責任事故賠償後，對受害第三者的任何賠償費用的增加，保險人不再負責。

第十五條  第三者責任事故賠償後，保險責任繼續有效，直至保險期滿。

第十六條  保險車輛、第三者的財產遭受損失後的殘餘部分，應協商作價折歸被保險人，並在賠償中扣除。

第十七條  根據保險車輛駕駛人員在事故中所負責任，車輛損失險和第三者責任險在符合賠償規定的金額內實行絕對免賠率：負全部責任的免賠20%，負主要責任的免賠15%，負同等責任的免賠10%，負次要責任的免賠5%。

第十八條  被保險人提供的各種必要單證齊全後，保險人應當迅速審查覈定。賠償金額經保險合同雙方確認後，保險人在10天內一次賠償結案。

第十九條  保險車輛發生保險責任範圍內的損失應當由第三方負責賠償的，被保險人應當向第三方索賠。如果第三方不予支持，被保險人應提起訴訟。在被保險人提起訴訟後保險人根據被保險人提出的書面賠償請求，應按照保險合同予以賠償，但被保險人必須將向第三方追償的權利轉

讓給保險人，並協助保險人向第三方追償。

由於被保險人放棄對第三方的請求賠償的權利或過錯致使保險人不能行使代位追償權利的，保險人不承擔賠償責任或相應扣減保險賠償金。

第二十條  被保險人自保險車輛修復或交通事故處理結案之日起3個月內不提交本條款第十條規定的各種必要單證，或自保險人書面通知被保險人領取保險賠償之日起1年內不領取應得的賠償，即作爲自願放棄權益。

被保險人義務

第二十一條  被保險人對投保車輛的情況應當如實申報，並在簽訂保險合同時一次交清保險費。

第二十二條  被保險人及其駕駛員應當做好保險車輛的維護、保養工作，保險車輛裝載必須符合規定，使其保持安全行駛技術狀態。

被保險人及其駕駛員應根據保險人提出的消除不安全因素和隱患的建議，及時採取相應的措施。

第二十三條  在保險合同有效期內，保險車輛轉賣、轉讓、贈送他人、變更用途或增加危險程度，被保險人應當事先通知保險人並申請辦理批改。

第二十四條  被保險人不得非法轉賣、轉讓保險車輛；不得利用保險車輛從事違法犯罪活動。

第二十五條  保險車輛發生保險事故後，被保險人應當採取合理的保護、施救措施，並立即向事故發生地交通管理部門報案，同時通知保險人。

第二十六條  被保險人索賠時不得有隱瞞事實、僞造單證、製造假案等欺詐行爲。

第二十七條  被保險人不履行本條款第二十一條至二十六條規定的義務，保險人有權拒絕賠償或自書面通知之日起解除保險合同；已賠償的，保險人有權追回已付保險賠償。

無賠款優待

第二十八條  被保險人及其駕駛人員應當嚴格遵守交通法規，保險車輛在____年保險期限內無賠款，續保時可享受無賠款優待。____年內無賠款，優待金額爲上年繳保險費的10%；連續____年無賠款，優待金額爲上年繳保險費的15%；連續____年或____年以上無賠款，優待金額爲上年繳

保險費的20%，不續保者不給。被保險人投保車輛不止一輛的，無賠款優待分別按輛計算。

其他事項

第二十九條  保險車輛必須有交通管理部門核發的行駛證和號牌，並經檢驗合格，否則本保險單無效。

第三十條  被保險人與保險人發生爭議不能達成協議時，可以按( )項處理：(1)申請仲裁機關仲裁；(2)向人民法院提起訴訟。

機動車輛保險附加盜搶險條款和費率

因保險車輛全車被盜竊、被搶劫或被搶奪，對被保險人造成的直接經濟損失，在車輛被盜3個月後，保險人按保險金額或出險時車輛實際價值進行賠償。該險種的保險費率爲機動車輛損失保險費率的20%～30%。