建築安裝工程公司一般起重傷害事故調查報告

【概述】

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【正文】

2020年5月14日6時28分左右，位於宜興市宜城街道由江蘇晟益建築安裝工程有限公司承建的宜城街道梅林B-09地塊1-15#工程項目，在施工作業過程中發生一起起重傷害事故，造成1名木工死亡，直接經濟損失約120萬元。

接報事故後，宜興市住房和城鄉建設局、應急管理局、公安局等單位有關負責人立即趕赴事故現場，指導、部署善後工作，並開展前期事故調查。根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《建設工程安全生產管理條例》（國務院令第393號）和《無錫市生產安全事故報告和調查處理辦法》（無錫市人民政府令第122號）的規定，以及《無錫市安全生產委員會關於對江蘇晟益建築安裝工程有限公司“5.14”一般起重傷害事故掛牌督辦的通知》（錫安[2020]14號）要求，受宜興市人民政府委託，成立了以宜興市住房和城鄉建設局爲組長單位，宜興市應急管理局、公安局、總工會爲成員單位，並邀請宜興市紀委監委派員參加的“5.14”事故調查組，迅速展開事故調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，對事故進行了認真細緻的調查、取證和分析，查明瞭事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，並針對事故原因和暴露出的問題提出了防範和整改措施。現將有關情況報告如下：

一、事故相關單位概況

（一）施工單位：江蘇晟益建築安裝工程有限公司（以下簡稱晟益公司），公司地址：宜興市楊巷鎮安前路5號，具有建築工程施工總承包一級資質（資質證書編號：D132117965，有效期至2023年4月16日）和安全生產許可證（證書編號：（蘇）JZ安許證字（2005）020182，有效期至2023年1月14日），法定代表人、總經理：陸祖平。

（二）監理單位：江蘇恆鴻建設諮詢有限公司（以下簡稱恆鴻公司），公司地址：宜興市宜城街道紫竹東路105號，具有房屋建築工程監理甲級資質（資質證書編號：E132008198,有效期至2024年7月29日），法定代表人、總經理：瞿學軍。

（三）建設單位：宜興新君萬置業發展有限公司（以下簡稱新君萬公司）。公司地址：宜興市新街街道南嶽村，具有房地產開發經營二級資質（證書編號：無錫KF14401,有效期至2020年6月20日），法定代表人：胡健，項目負責人：崔俊傑。

二、事故工程項目概況及相關情況

（一）事故工程項目概況

宜城街道梅林B-09地塊1-15#工程項目位於宜興市宜城街道宜浦路北側梅林路西側，主要由1#樓-15#樓共15幢單體住宅建築和地下室組成，框架4-6層，總建築面積爲82081㎡，其中地上建築面積50216㎡，地下建築面積31865㎡。

2019年9月6日新君萬公司將該工程發包給晟益公司施工，簽訂了《建設工程施工合同》和《建築施工安全生產協議》，合同造價2.5億元，合同開工日期2019年9月28日，合同竣工日期2020年12月20日，合同工期爲450天，項目經理爲周堅，晟益公司組建了施工項目部，有項目施工負責人史晨雄、項目技術負責人耿仕明、安全員陳達、戴時玲、李傑和施工員、質檢員、勞務員等主要管理人員組成。

2019年9月9日新君萬公司委託恆鴻公司監理該工程項目施工建設，簽訂了《建設工程監理合同》，監理酬金300萬元，監理期限2019年9月18日至2020年12月20日，工程總監理工程師爲屠海翔，恆鴻公司組建了項目監理部，有總監代表陸志強、專業監理工程師夏阿良、監理員王亮、蔡明華、王雨昂等人員組成。

工程項目於2019年9月28日正式開工，至2020年5月14日事故發生時，該工程項目總進度在基礎和主體結構施工階段，發生事故的11#樓施工至五層主體結構、4#樓和8#樓在基礎地下室施工。

經覈查該工程項目在2019年9月20日取得了《建築工程施工許可證》，施工許可編號：320282201909200101。

（二）塔式起重機安裝使用情況

新君萬公司在2019年9月10日組織召開了羣塔布置協調會議，晟益公司按照協調會議、施工組織設計部署要求和有關規範規程等規定，組織編制了《羣塔方案》，於2020年9月29日報總監理工程師審覈同意，共安排6臺塔式起重機（以下簡稱塔機）進場。自2019年10月30日起至2020年4月30日，晟益公司逐臺塔機編制了《設備安裝方案》並履行了審批和監理審覈手續，根據施工進度和建築起重機械告知、安裝、檢測、使用程序與規定，先後安裝了6#（15#樓）、2#（2#樓）、3#（4#樓）、5#（11#樓）、1#（1#樓）、4#（9#樓）六臺塔機，均及時領取了《無錫市建築施工起重機械設備使用登記證》，建立了“一機一檔”，分別安排了具有《建築施工特種作業操作資格證》的司機和信號司索工並實行定人定機管理，其中，3#（4#樓）塔機規格型號：QTZ125，使用登記編號：WXS-蘇B9-T-Ⅲ-1389-20191223，司機爲何學生（資格證書編號：蘇H042017000296，有效期至2021年3月9日）、信號司索工爲唐豪（資格證書編號：蘇A032019001042，有效期至2021年5月11日），5#（11#樓）塔機規格型號：QTZ160，使用登記編號：WXS-蘇B9-T-Ⅲ-1428-20200327，司機爲朱在考（證書編號：蘇E0420170001732，有效期至2022年2月27日）、信號司索工爲謝志鑫（證書編號：蘇A032019001174，有效期至2021年5月11日）。

經覈查該工程項目六臺塔式起重機在使用過程中的日常維護和定期維保正常，機械設備狀況良好。

三、事故發生經過和救援情況

2020年5月14日上午6時，該工程項目施工人員開始進場施工。6時28分左右，木工勞務班組的木工劉字發和毛澤章在該工程項目11#樓西端搭設的落地式卸料平臺上協同5#（11#樓）塔機進行木方捆紮（用掛在起重吊鉤上的2根吊索分別捆紮木方兩端）和轉運施工作業時，由何學生駕駛的3#（4#樓）塔機同時從3#樓東端向8#樓基坑逆時針吊運木方，塔機起重臂侵入與5#（11#樓）塔機作業交叉區域，以較快的速度撞擊了5#（11#樓）塔機已下放的起重鋼絲繩，造成位於卸料平臺上木方西側正在進行捆紮作業的劉字發隨同尚未完全捆紮好的成捆木方一起撞出卸料平臺，導致劉字發墜落至地下室頂板（墜落高度約5米）。

事故發生後，現場施工負責人、班組長等立即趕到事故現場進行施救並撥打“120”、“110”急救電話，救護車到現場後將劉字發送至宜興市中醫醫院進行搶救，因劉字發傷勢過重經搶救無效於當日上午8時左右死亡。

四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況

本起事故造成1名作業人員死亡，造成直接經濟損失約120萬元。

死者：劉字發，男，37歲，木工，文化程度：國中。戶籍地：四川省宣漢縣華景鎮金臺村2組54號，生前系晟益公司宜城街道梅林B-09地塊1-15#工程項目的木工。

五、事故原因和性質

（一）事故直接原因

晟益公司宜城街道梅林B-09地塊1-15#工程項目的3#（4#樓）塔機司機何學生違章違規作業，造成3#（4#樓）塔機起重臂撞擊5#（11#樓）塔機起重鋼絲繩，同時由於11#樓西端的落地式卸料平臺防護欄杆設置高度不符合規定，從而導致事故發生。

（二）事故間接原因

（1）施工單位落實羣塔作業安全措施嚴重不力。晟益公司及施工項目部沒有嚴格落實羣塔方案中安全技術措施要求，未在塔機交叉區域設立監護哨，信號司索工配備不足，監護缺失，導致羣塔作業和塔機司機缺少有效監護和指揮。

（2）施工單位安全生產責任制度落實不到位。一是落實教育培訓制度不到位，晟益公司及施工項目部對崗位操作規程和安全措施的教育培訓和交底缺乏針對性，對塔吊司機、信號司索工沒有針對羣塔方案及安全技術措施進行專項培訓教育和詳細交底，導致習慣性、經驗性違章操作的行爲存在。二是落實安全檢查驗收制度不到位，晟益公司及施工項目部未對11#樓西端搭設的落地式卸料平臺進行驗收就投入使用，導致平臺存在防護措施不到位的事故隱患未能消除。三是落實事故隱患排查治理制度不到位。晟益公司及施工項目部落實安全生產專項整治和隱患排查治理不紮實，對羣塔作業、高處作業等存在的事故隱患沒有及時發現和督促整改。四是落實到崗考勤制度不到位，晟益公司及施工項目部沒有落實和履行項目管理人員在崗考勤管理，項目經理等主要管理人員沒有按照施工作息時間變化及時到崗管理，導致早晨上班關鍵時段安全管理力量不足、安全管理缺位。五是落實安全考覈管理制度不到位，晟益公司對項目現場檢查考覈不落實，對項目部人員在崗考勤、安全教育培訓、隱患排查和整改閉環等檢查考覈不嚴格，存在不深入、走過場現象，導致現場安全措施落實不到位、管理存在嚴重漏洞。

（3）監理單位履行現場安全監理不到位。一是對專項方案措施的落實監理不到位，恆鴻公司及項目監理部對羣塔方案及安全技術措施落實情況監督不到位，對監護哨設立不到位、信號司索工配備不足等隱患問題沒有督促消除，對落地式卸料平臺搭設監督管理不嚴，對卸料平臺未經驗收就投入使用的情況沒有采取禁用措施。二是安全監督檢查不到位，恆鴻公司及項目監理部對施工項目部管理人員在崗履職、開展安全教育培訓、落實現場安全措施的安全監督檢查不深入、不嚴格，導致問題隱患發現不及時、整改不徹底。三是監理人員在崗監理不到位，項目監理人員沒有履行在崗考勤管理，沒有針對施工作息時間變化落實監理值班巡視，存在施工關鍵時段監理人員缺崗缺位，導致現場監理存在盲區。

（三）事故性質

經調查認定，江蘇晟益建築安裝工程有限公司“5.14” 一般起重傷害事故是一起生產安全責任事故。

六、責任分析及處理建議

根據相關規定，現將相關責任認定和處理意見建議如下：

相關責任人員的處理建議

1、建議採取司法措施的人員

何學生，男，重慶市奉節縣青龍鎮發祥村7組16號人，晟益公司宜城街道梅林B-09地塊1-15#工程項目的3#（4#樓）塔式起重機司機。違章違規操作，疏於觀察，造成3#（4#樓）塔機起重臂撞擊5#（11#樓）塔機起重鋼絲繩，導致了事故發生，對該起事故的發生負有直接責任。

處理建議：建議移送司法機關立案調查。

2、建議給予行政處罰的人員

（1）陸祖平，晟益公司法定代表人、總經理，負責企業全面工作，是企業安全生產第一責任人。對公司安全生產工作督促檢查不到位，對施工項目部落實安全生產教育培訓、檢查驗收、事故隱患排查治理、項目部在崗考勤等制度的督促檢查不力，組織和督促開展安全生產專項整治和隱患排查不紮實，考覈管理不嚴，履行企業主要負責人安全生產職責不到位，對該起事故的發生負有主要領導責任。

處理建議：建議市應急管理局依照《中華人民共和國安全生產法》給予其相應的行政處罰。

（2）周堅，晟益公司宜城街道梅林B-09地塊1-15#工程項目項目經理，建築工程一級建造師（註冊編號：蘇132181902798），負責該工程項目全面施工管理，是該工程項目施工安全第一責任人。對羣塔方案及安全技術措施規定執行不力，沒有落實監護哨設立和信號司索工配備，對羣塔作業、卸料平臺等重要安全管理環節沒有嚴格管理，落實安全生產教育培訓、檢查驗收、事故隱患排查治理、項目部在崗考勤等制度不到位，組織和落實的安全教育培訓缺乏針對性，對違章操作行爲制止和糾正不嚴格，開展安全生產專項整治和隱患排查治理存在疏漏，落實整改不徹底，執行在崗考勤管理沒有到位，存在離崗缺崗情況，履行項目經理職責不到位，對該起事故的發生負有主要管理責任。

處理建議：建議市住房城鄉建設局依照《建設工程安全生產管理條例》（國務院令第393號）給予其相應的行政處罰，在該工程項目竣工驗收備案後暫扣安全生產考覈合格證1年。

（3）陳達，晟益公司宜城街道梅林B-09地塊1-15#工程項目專職安全員，具有安全生產知識考覈合格證（證書編號：蘇建安C（2009）0220141，有效期至2021年10月20日），負責該工程項目安全生產管理工作。執行羣塔方案及安全技術措施管理不到位，現場監護哨設立和信號司索工配備不落實，落地式卸料平臺搭設驗收管理不落實，安全教育培訓管理不到位，教育培訓缺乏針對性，對違章操作行爲制止和糾正不堅決，落實安全檢查、隱患排查和整改不全面不徹底，履行專職安全員職責不到位，對該起事故負有管理責任。

處理建議：建議市住房城鄉建設部門依法對其進行處理，在該工程項目竣工驗收備案後暫扣安全生產考覈合格證1年。

（4）瞿學軍，恆鴻公司法定代表人、總經理，負責企業全面工作。對公司安全監理工作督促檢查不到位，對該工程項目監理部執行和落實相關安全監理檢查不力，落實項目監理人員在崗履職、值班巡視等考覈檢查不到位，履行企業負責人安全管理責任不到位，對該起事故的發生負有重要領導責任。

處理建議：建議市應急管理局依照《中華人民共和國安全生產法》給予其相應的行政處罰。

（5）屠海翔，恆鴻公司宜城街道梅林B-09地塊1-15#工程項目總監理工程師，負責該工程項目監理。對羣塔方案及安全技術措施的落實情況監督不到位，對監護哨設立不到位、信號司索工配備不足等隱患問題沒有督促消除，對落地式卸料平臺未經驗收沒有落實禁用措施，專項方案實施的監督不嚴格；組織和實施施工項目部管理人員在崗履職、開展安全教育培訓、落實隱患排查治理的監督檢查不深入，落實問題隱患發現不及時、整改不徹底，督促項目開展安全生產專項治理不力；執行和落實監理人員在崗考勤、值班巡視制度不到位，現場施工關鍵時段監理缺崗缺位，履行總監理工程師職責不到位，對該起事故負有監理責任。

處理建議：建議市住房城鄉建設局依照《建設工程安全生產管理條例》（國務院令第393號）依法給予其相應的行政處罰，責令停止執業1年。

其他相關人員處理建議

（1）史晨雄，晟益公司宜城街道梅林B-09地塊1-15#工程項目施工負責人，負責該工程項目施工的生產管理。對監護哨設立和信號司索工配備管理不到位，對安全教育培訓、安全檢查、隱患排查治理管理不落實，落實整改不全面不徹底，履行現場安全生產管理存在不足，對該起事故負有管理責任。

處理建議：建議江蘇晟益建築安裝工程有限公司依據公司獎懲制度對其進行處理。

（2）唐豪，晟益公司宜城街道梅林B-09地塊1-15#工程項目3#（4#樓）塔機信號司索工。沒有及時跟進指揮，沒有及時制止3#（4#樓）塔機司機違章操作行爲，對該起事故負有責任。

處理建議：建議江蘇晟益建築安裝工程有限公司依據公司獎懲制度對其進行處理。

（二）建議給予行政處罰的單位

1、江蘇晟益建築安裝工程有限公司，沒有全面落實羣塔方案中安全技術措施規定，監護哨設立和信號司索工配備不到位，企業及項目部對安全生產教育培訓制度、檢查驗收制度、事故隱患排查治理制度、項目部在崗考勤制度和考覈管理制度落實不到位，安全教育培訓和交底缺乏針對性，對落地式卸料平臺檢查驗收不及時、驗收制度執行不嚴格，開展安全生產專項整治和隱患排查治理不紮實，對羣塔施工、高處作業等存在的事故隱患沒有及時落實整改，企業安全考覈檢查不深入、走過場，落實企業安全生產主體責任不到位。

處理建議：建議市應急管理局依照《中華人民共和國安全生產法》給予其相應的行政處罰。

2、江蘇恆鴻建設諮詢有限公司，按照監理規範和有關規定落實安全監理工作不到位，對羣塔方案及安全技術措施沒有嚴格監督，對監護哨設立不到位、信號司索工配備不足等隱患問題沒有督促消除，對落地式卸料平臺未經驗收沒有督促採取禁用措施，專項方案實施的監督不嚴格；對施工項目部管理人員在崗履職、開展安全教育培訓、落實隱患排查治理的安全檢查不深入、不嚴格，問題隱患發現不及時、整改不徹底，督促現場開展安全生產專項整治不力；對現場監理人員在崗考勤管理不到位，沒有落實督促現場監理值班巡視，沒有及時解決施工關鍵時段監理缺崗缺位問題，履行監理職責不到位。

處理建議：建議市應急管理局依照《中華人民共和國安全生產法》給予其相應的行政處罰。

七、事故防範及整改措施

江蘇晟益建築安裝工程有限公司“5.14”一般起重傷害事故，後果和影響是嚴重的，教訓是慘痛深刻的，爲切實吸取事故教訓，舉一反三，加強建築施工安全生產管理，杜絕此類事故的再次發生，確保安全生產。事故調查組針對這起事故暴露出的問題提出如下意見：

1、江蘇晟益建築安裝工程有限公司應深刻吸取事故教訓，要嚴格企業安全管理制度的執行，認真加強施工現場安全檢查考覈和施工班組管理，按規定配足配強項目管理人員和關鍵崗位人員，落實企業安全生產責任。要加強從業人員尤其是從事特殊工種、危大工程作業人員的針對性安全教育，切實增強從業人員安全意識，提高管理人員安全管理水平，嚴查施工現場“三違”行爲，規範從業人員安全施工行爲。要加強現場安全生產專項整治和隱患排查治理，及時落實整改閉環，確保安全措施落實到位，提高現場安全防護和安全管理水平。

2、江蘇恆鴻建設諮詢有限公司要認真按照監理規範和有關規定落實監理工作，加強項目監理部監理人員在崗履職管理，督促項目監理部加大現場安全巡查和整改閉環的監督，強化現場羣塔作業、危大工程等重點環節安全監督管理，切實履行好監理職責，確保項目安全管理措施落到實處。

3、宜興新君萬置業發展有限公司要汲取本起事故教訓，舉一反三，進一步加強工程項目施工現場的協調管理，加強施工項目部、項目監理部主要管理人員到崗履職的考覈管理，督促施工單位、監理單位嚴格履行安全生產職責，落實現場開展安全生產專項整治和隱患排查治理，認真履行建設單位安全生產首要主體責任，確保工程項目安全建設。

4、建築施工監管部門要牢固樹立安全發展理念，認真貫徹落實習總書記“從根本消除事故隱患”等關於安全生產重要論述，進一步加大在建項目巡查和監管力度，突出抓好起重機械羣塔作業和危大工程等重點部位環節的安全管控，強化預防高墜、起重機械等建築施工安全生產專項整治，加強隱患排查治理和整改閉環的監督，對安全管理不嚴格、主體責任落實不力、存在重大隱患的在建項目和參建責任企業要加大隨機抽查頻次和處罰處理力度，壓實建設、施工、監理等參建單位主體責任，促進和提高建築施工安全文明施工水平。

江蘇晟益建築安裝工程有限公司“5.14”事故調查組

2020年7月8日