公司爆燃事故的調查報告

【概述】

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【正文】

河北安豐鋼鐵有限公司爆燃事故的調查報告

2017年8月12日13時40分，唐山市德信鍋爐安裝修理有限公司在河北安豐鋼鐵有限公司LNG車間預加氫塔進行板結清理減阻作業時發生爆燃事故，事故造成2人受傷，直接經濟損失約105萬元。

由於事故傷者對原有事故調查報告存在異議，多次上訪， 2020年1月14日，依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號）的相關規定，昌黎縣人民政府批准成立由縣應急局、縣紀委監委、縣公安局和縣總工會等相關部門組成的河北安豐鋼鐵有限公司“8·12”爆燃事故調查組（以下簡稱事故調查組），並聘請兩名安全生產專家（化工專業），對事故展開全面調查。

事故調查組在前期事故覈查的基礎上按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證和綜合分析，結合現有現場情況從停機置換、作業檢測、現場監護管理和票證審批等多方面進行技術分析論證，查明瞭事故發生經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，並針對事故暴露出的問題提出事故防範整改措施。

一、事故基本情況

（一）事故單位情況。

1、河北安豐鋼鐵有限公司（以下簡稱安豐公司）。成立於1999年8月18日，註冊號碼：911303226011867606，經濟類型：有限責任公司，註冊資金26億元，公司經營場所：昌黎縣靖安鎮達子營村北。經營範圍：帶鋼、連鑄胚、麪包鐵、線材、棒材生產、銷售；氧氣、氮氣自產自用；經銷燒結礦、鐵精粉等，有效期至2029年8月17日。

事發時，公司職工8000人，設有獨立的安全生產管理機構，設安監處長1名，安監副處長2名，安全管理員16人。LNG車間爲河北安豐鋼鐵有限公司下設生產車間，其主要功能是將焦爐煤氣轉換爲液化天然氣。該車間共有員工100人，管理人員共計8人，其中有主任、設備主任、高級工程師（生產主任）主任助理各1名，工段長4名。

2、唐山市德信鍋爐安裝修理有限公司（以下簡稱德信公司）。成立日期：2007年12月3日，註冊號碼：91130202669089705C，經濟類型：有限責任公司，註冊資金200萬元。經營場所位於河北省唐山市路南區稻地鎮龍鳳莊村八排十八號，法定代表人周**，總經理周**。公司經營範圍爲：鍋爐安裝、維修、壓力容器安裝。有河北省質量技術監督局頒發的《特種設備安裝改造維修許可證》（編號：TS3113236-2020），獲准鍋爐安裝、修理，級別：3級，範圍參數：額定出口壓力P≤1.6MPa的整（組）裝鍋爐；現場安裝、組裝鑄鐵鍋爐，換證日期爲2018年5月20日，有效日期爲2022年5月19日。

事發時，公司員工15人，有企業管理人員5名，未設立安全生產管理機構，未配備專（兼）職安全管理人員。

（二）合同簽訂情況。

2017年8月7日，唐山德信公司（乙方）副總兼業務經理何**、施工隊長王*到安豐公司（甲方）就LNG車間精脫硫工段預加氫塔（3個塔）催化劑板結清理作業簽訂了《承攬協議》。協議內容：乙方承接甲方LNG車間精脫硫工段預加氫塔（3個塔）部分催化劑倒運至塔外放置指定區域施工項目。協議工期：具備施工條件6天完工。

爲保證工程進展順利、施工安全，防範各類事故的發生，共同保護甲、乙雙方利益，經雙方協商同日簽訂了《外協施工安全協議書》，有效期限由2017年8月7日至2017年12月30日。同時安豐公司對德信公司人員下達了《危險因素告知書》。

（三）事故當事人基本情況

1、劉*，男，漢族，1998年2月13日生，戶籍所在地：河北省灤縣東安各莊鎮張百戶坎村，事發時就職於德信公司。在安豐鋼鐵公司“8.12”爆燃事故中受傷，經唐山市勞動能力鑑定委員會鑑定傷殘八級（見《初次鑑定結論書》唐山市勞鑑2018年003977號）。

2、劉**，男，漢族，1984年4月5日生，戶籍所在地：河北省灤縣東安各莊鎮張百戶坎村，事發時就職於德信公司。在安豐鋼鐵公司“8·12”爆燃事故中受傷，經唐山市勞動能力鑑定委員會鑑定傷殘二級（見《初次鑑定結論書》唐山市勞鑑2018年003978號）。

（四）天氣情況。

2017年8月12日，雷陣雨，東南風1級，氣溫23攝氏度至31攝氏度。

二、事故發生經過、救援過程及事故報告情況

（一）事故發生經過。

因LNG車間預加氫塔長期使用，造成塔內催化劑板結濾氣效果下降。經研究，安豐公司決定對LNG車間四座預加氫塔中的A、B、C三座塔進行檢修。8月1日，公司提前對本次檢修計劃的三座預加氫塔切除系統停車（關閉物料進出口閥門，打開放散），用氮氣進行置換降溫，待塔內溫度降至40攝氏度後加裝盲板，並保持氮氣吹掃。

8月8日，德信公司施工隊長、現場負責人王*帶領劉**、劉*等6名工人到安豐公司LNG車間預加氫塔查看現場，安豐公司LNG車間副主任張**、工段長李**對作業人員進行了口頭培訓。8月9日，安豐公司LNG車間工藝班長苗**對塔內氣體進行檢測後，張**籤批了有限空間安全作業證，德信公司現場負責人王*帶領人員正式入場施工。4名男工分爲兩組進塔作業，兩名女工在地面輔助。作業人員從罐體上部的人孔進入塔內，將板結的催化劑破碎後運到塔外平臺，再由另一組工人用輪式吊車運回地面。進塔作業人員約10分鐘輪換一次。8月9日、10日完成對B、C兩座塔的清理工作。11日工人休息一天，12日對最後一座預加氫塔（A塔）進行清理作業。

8月12日上午9時，安豐公司現場監護人胡**對預加氫塔內氣體進行了檢測，德信公司現場負責人王*簽字同意後，LNG車間副主任張**簽字批准了本次有限空間作業證，9點30分許工人進塔作業。上午作業過程中德信公司人員陳**因呼吸器膠管（塔內部分）破損發生窒息暈倒塔內，經短暫休息更換膠管後，工人繼續作業至中午12時吃午飯。13時30分，在未經安豐公司現場監護人對作業環境重新進行檢測的情況下，德信公司現場負責人王*組織人員入塔作業。由於催化劑板結較硬，王*找來電動工具（電鎬）交給作業人員，劉**、劉*佩戴長管呼吸器（無其他個人防護），從預加氫塔上部人孔進入塔內，劉**使用電鎬對板結塊進行破碎，劉*用鐵鍬從上部人孔處將催化劑扔到塔外平臺，進塔作業10分鐘左右塔內發生爆燃。

（二）事故救援過程。

事故發生後，作業人員劉*、劉**在塔外工人劉志軍等員工幫助下，先後從預加氫塔上部人孔爬出，二人轉移到塔外作業平臺後藉助吊車吊籃返回地面。事故造成劉**、劉*二人身體燒灼傷。德信公司現場負責人王*在安豐公司LNG車間主任史**的協助下，找來救援車輛將受傷人員送往灤縣人民醫院救治，經過院方簡單處置後轉往唐山市工人醫院治療。

三、事故覈查及處理情況

2017年8月31日，昌黎縣政府接到秦皇島市安委辦轉來關於《對河北安豐鋼鐵有限公司 “8·12”燒傷事故覈查的通知》（秦安委辦函〔2017〕5號），縣領導高度重視，責成由縣安委辦牽頭縣安監局、縣公安局、縣監察局、縣工會等部門迅速組成核查組對舉報事項進行覈查，覈查組通過對相關單位和人員進行調查取證，認定該舉報燒傷事故屬實。

事故覈查組通過對事發單位唐山市德信公司現場負責人王*、安豐公司LNG車間主任史**及事故現場其他人員調查問詢，均反應傷者傷勢輕微，覈查組綜合分析後認爲該事故是一起僅造成兩人輕傷的燒傷事故。2017年9月11日，昌黎縣安委辦將《關於河北安豐鋼鐵有限公司“8.12”燒傷事故覈查報告》（昌安辦〔2017〕43號文件）上報秦皇島市安委辦。按照《河北省生產安全事故報告和調查處理辦法》第十八條規定，2017年9月12日，昌黎縣安委辦委託河北安豐鋼鐵有限公司對事故組織調查。

2017年10月16日，安豐公司形成了《河北安豐鋼鐵有限公司關於唐山市德信鍋爐安裝修理有限公司“8.12”燒傷事故的調查報告》，經原昌黎縣安監局審覈後原則同意該調查報告，2017年10月26日，向市局呈報了《昌黎縣安全生產監督管理局關於河北安豐鋼鐵有限公司“8.12”燒傷事故的總結報告》（昌安監函〔2017〕7號），市局事故調查科履行了備案程序。

2019年8月，昌黎縣政府再次接到秦皇島市安委辦轉來《關於昌黎縣河北安豐鋼鐵有限公司“8.12”爆燃事故進行覈查的通知》（秦安辦〔2019〕36號），昌黎縣應急局爲此專門召開了案情分析會，研究認爲專業部門傷殘等級鑑定是衡量當事人訴求做好經濟賠償和息訴罷訪的基礎，也是該事故定性和應急部門是否立案的重要依據。爲此，8月22日，昌黎縣應急管理局對唐山德信公司主要負責人補充了問詢筆錄，並書面要求用人單位唐山德信公司儘快組織事故中受傷人員進行傷殘等級鑑定。8月23日後，昌黎縣應急局分別以電話和書面通知多次要求事故中兩名傷者提供傷情鑑定或勞動能力鑑定證明，以確定事故性質。但兩名傷者始終拒絕向昌黎縣應急局提供任何材料，致使應急部門無法判定是否達到一般事故等級。

2020年1月2日，昌黎應急局在市應急局轉來傷者劉佳剛寄給省應急廳信訪材料中發現了唐山市勞動能力鑑定委員會對傷者的《初步鑑定結論書》（唐山市勞鑑2018年003978號）和住（出）院醫療證明，綜合認爲該事故已達到一般事故等級，經請示昌黎縣政府同意，成立了昌黎縣河北安豐鋼鐵有限公司“8.12”爆燃事故調查組對事故開展全面調查。

??? 四、事故原因和性質

(一）直接原因。

安豐公司氮氣置換不徹底，造成可燃氣體（焦爐煤氣）殘存；事發當日德信公司員工使用的正壓呼吸器空氣管破損漏氣，空氣進入塔內與焦爐煤氣混合形成爆燃條件；德信公司清理作業使用非防爆工具，產生火花，引發爆燃。

(二）間接原因。

1、安豐公司培訓教育工作不落實，對本次檢維修和外委施工作業人員進行專項安全培訓不到位，培訓記錄無受培訓人簽字，無培訓考覈記錄；安全生產責任制落實不力，置換方案》的編制、審覈、批准程序缺失；對外委施工作業現場安全監督檢查不到位，未盡到統一協調管理職責；未制定本次檢維修作業的應急救援預案或應急處置措施。違反了《安全生產法》第十八條、第十九條、第二十五條、第四十六條和《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》第六條、第二十二條之規定。。

2、安豐公司現場管理監護責任不落實，專項辨識不到位，有限空間安全作業證的危險因素辨識結果未辨識出火災、爆炸危險因素；未對《有限空間作業》中列出的可燃氣、氧含量兩項重要指標進行檢測分析，未明確分析時間和取樣部位（空白未填寫）；《有限空間作業》限值標準標註錯誤；未按《置換方案》要求每隔30min進行有限空間作業檢測分析，中午間斷作業長達1.5小時未重新進行檢測分析（空白未填寫）；未對作業人員穿戴的個體勞動防護用品和使用工具不符合《個體防護裝備選用規範》（GB-T11651-2008）標準的違章作業行爲及時制止。違反了《河北省安全生產風險管控與隱患治理規定》第九條第二款、《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》第十二、十三、十六、十八條之規定及本公司《受限空間作業安全管理制度》3.6監護人職責的管理規定。

3、安豐公司有限空間作業審批把關不嚴，責任缺失。有限空間安全作業證無檢測分析人、實施安全教育人簽字同意；本單位安全科意見一欄中由施工單位負責人代簽，有限空間作業檢測數據與標準要求相反且未記錄檢測時間、部位內容，盲目批准入場作業。違反了《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》第十二條、第十三條，違反本公司《受限空間作業安全管理制度》第七章《受限空間作業證》的辦理、管理規定。

4、德信公司現場安全管理失職，施工負責人未制定本次減阻作業《施工方案》和安全措施；未對作業現場安全生產狀況進行檢查，未及時發現和制止違章作業行爲；作業中斷未經重新檢測盲目組織人員進入有限空間。違反了《安全生產法》第二十二條，第四十條和《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》第十六條第二款相關規定。

5、德信公司安全生產主要負責人責任不落實，未建立健全安全生產三項制度；未配備專（兼）職安全生產管理人員；未取得安全生產主要負責人合格證書；未給從事本次減阻作業人員配發符合要求的個人防護用品和作業工具，未爲從業人員繳納工傷保險；僱傭人員未經專門培訓並考覈合格從事涉煤氣檢維修作業。違反了《安全生產法》第四條，第二十一條，第二十五條，第二十七條、第四十二條第四十八條和原國家安監總局令第26號《冶金企業安全生產監督管理規定》第九條第三款之相關規定。

（三）事故報告情況

事故發生後，德信公司現場負責人王*向公司總經理周**電話彙報了事故情況，王*和周**主觀感覺傷者沒啥大事，就沒有向當地安全生產監管部門上報。

按照安豐公司與德信公司簽訂的《外協施工安全協議》第二條第十四款“在爲甲方服務期間，施工現場出現的傷亡事故，由傷亡一方負責上報”的約定，事故發生後，因德信公司主要負責人主觀過錯未及時向當地安全生產管理部門和有關部門報告。違反了《生產安全事故報告和調查處理條例》第四條第一款的規定。依據《生產安全事故罰款處罰規定》（試行）第五條第二款“因過失對應當上報的事故或者事故發生的時間、地點、類別、傷亡人數、直接經濟損失等內容遺漏未報的，屬於漏報”之規定，認定本次事故屬於漏報。

（四）事故性質

經調查組認定，該事故是一起因企業主體責任不落實，安全管理不到位而引發的一起一般安全生產責任事故。且存在漏報行爲。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）建議企業內部處理人員。

1.李**，安豐公司LNG壓縮工段長，本次有限空間作業“實施安全教育人”，培訓教育工作落實不到位，在本次事故中負次要責任，建議由安豐公司按照公司管理規定進行處理，處理結果報昌黎縣應急管理局備案。

2.胡**，安豐公司LNG壓縮工副操作工，負責本次作業現場監護、檢測分析工作。經查，胡會歡未按《置換方案》要求每隔30min進行分析檢測，中午間斷作業，人員再次進入前未重新分析檢測；對作業人員個體勞動防護不符合規範要求；使用非防爆工具，有限空間作業未配備便攜式氣體報警器等違章行爲失管失察，工作中嚴重失職，對事故發生負有重要責任。建議由安豐公司按照公司管理規定進行處理，處理結果報昌黎縣應急管理局備案。

3．張**，安豐公司LNG車間副主任，主管車間生產工藝，本次檢維修作業廠方負責人，有限空間安全作業證審批人。經查，張**組織制定的本次檢維修作業《置換方案》不嚴密，取樣口盲板封堵無要求；專項辨識不認真，未辨識出火災、爆炸危險因素；未制定切實可行的檢測分析方案；在德信公司未提供施工方案和安全措施，未對涉煤氣作業的外委作業人員進行資格審查、檢測分析數據不符合標準要求的情況下，盲目批准進場作業；在本次事故中負主要責任。建議由安豐公司按照公司管理規定進行處理，處理結果報昌黎縣應急管理局備案。

4.史**，安豐公司LNG車間主任，負責人LNG車間全面工作，經查史**對本次檢維修作業監督檢查不到位，致使本單位對承包單位的安全生產工作未盡統一協調、管理，定期進行安全檢查職責，在本次事故中負主要領導責任。建議由安豐公司按照公司管理規定進行處理，處理結果報昌黎縣應急管理局備案。

5.王*，德信公司現場作業負責人，現場作業組織者。在本次有限空間安全作業證“申請人、申請單位意見、安全科意見、”三欄簽字 “同意”。經查，王*未對作業現場和作業過程中可能存在的危險、有害因素進行辨識；未制定本次作業施工方案和安全技術措施，未開展隱患排查工作，沒有及時發現和制止作業人員在個人防護用品穿戴、使用工具等方面存在的違章行爲；在作業間斷未重新進行檢測分析安全確認的情況下，盲目指揮人員進塔作業，現場安全管理失職，對本次事故發生負有直接責任。建議由德信公司按照公司管理規定進行處理，處理結果報昌黎縣應急管理局備案。

（三）建議給予行政處罰的責任人員。

1.張**，河北安豐鋼鐵有限公司法人代表。督促、檢查本單位安全生產工作不到位，未及時消除事故隱患，對事故發生負有重要責任，依據《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》（原國家安監總局第13號令）第四條，第十八條第一款規定，建議由昌黎縣應急管理局對其處以2016年河北省年度職工平均工資5倍30%的罰款，計85480.50元。

2. 周**，唐山市德信鍋爐安裝修理有限公司總經理。督促、檢查本單位安全生產工作不到位，未及時消除事故隱患，對事故發生負有重要責任，依據《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》（原國家安監總局第13號令）第四條，第十八條第一款規定，建議由昌黎縣應急管理局對其處以2016年河北省年度職工平均工資5倍30%罰款，計85480.50元。按照與安豐公司安全協議且對漏報事故負有責任。依據《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》（原國家安監總局第13號令）第四條，第十一條第二款規定，建議由昌黎縣應急管理局對其處以2016年河北省年度職工平均工資5倍50%罰款，計142467.5元。兩項合計227948.00元。

五、事故防範和整改措施

（一）切實加強有限空間作業安全管理。安豐公司要認真學習落實《河北省有限空間作業指導手冊》各項要求，嚴格有限空間作業審批制度，按照《缺氧危險作業安全規範》、《密閉空間作業職業危害防護規範》及《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》等標準規範與法規，認真分析各類有限空間危險有害因素、制定科學防控措施；強化有限空間作業專項安全培訓。

（二）進一步加強外委施工隊伍管理。安豐公司要建立外委施工項目安全生產責任制度，明確有關人員的管理職責，嚴格落實資質審查、人員培訓、技術交底、危險告知、現場管理等規範要求，要把外委施工隊伍納入本企業統一管理，有效制止違章作業行爲。

（三）加強對施工現場安全監管。安豐公司項目負責人要履行統一協調管理職責，施工現場必須設置專職安全生產監管人員，施工作業過程中涉及的危險區域(危險設備、危險介質等)，必須組織相關人員認真辨識存在的危險因素，制定相應的安全防範措施及應急處置方案，加強現場監護監管，及時發現和消除事故隱患。

（四）各鄉鎮（園區）政府、各相關企業單位要進一步強化紅線意識，強化安全生產責任意識，深刻汲取此次漏報事故教訓，認真落實屬地管理責任、企業主體責任，針對事故暴露出的突出問題，深刻吸取事故教訓，以防範遏制生產安全事故爲重點，加強監管、管控風險、堵塞漏洞，不斷加強和改進安全生產工作，確保安全生產形勢穩定。

昌黎縣河北安豐鋼鐵有限公司

“8·12”爆燃事故調查組

2020年10月22日