省級公費醫療轉診轉院協議書

第一篇：省級公費醫療轉診轉院協議書

經省級醫院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫辦批准______同志轉______醫院診斷治療______疾病，轉診時限爲______月。爲便於轉診費用報銷，特簽訂以下協議：

一、商定的轉診醫院特指該醫院本部，凡接商定醫院、轉診項目、轉診時限發生的轉診醫療費用按公費醫療規定報銷；凡在該院分部、分院、聯合病房、其他非商定醫院和非轉診項目、本次轉診時限以外的費用不列入公費醫療報銷。

二、患者須嚴格執行我市省級公費醫療開支範圍》和《省直機關、事業單位公費醫療藥品目錄》的規定。超出範圍的項目及藥品費用由個人承擔。

三、轉診的普通醫療項目按當地規定的收費標準報銷，超標準部分由個人負擔。轉省外治療的住院牀位費，其報銷標準不得超過省內規定的同類人員的最高標準（普通人員每天______元，保健人員每天______元）。

四、高額診療項目（含單項費用等於或大於______元的檢查項目），應事先通過單位向省公醫辦申請。未經批准和不屬我省公費醫療開支範圍的項目，不列入公費醫療報銷。雖屬我省公費醫療開支範圍，但費用高於我省標準的，按我省標準結算。

五、轉診返昌後必須在______天內憑我辦轉診介紹信、發票（門診附病歷、處方，住院附出院小結及費用明晰清單）和《省級公費醫療醫藥費報銷單》到省公醫辦審覈報銷。因材料不全無法審覈的應在一個月內補齊材料後再送審覈，逾期不再受理。

六、其他事宜：

以上條款由省公醫辦負責解釋。

本協議書一式兩份，自簽訂之日起生效。

轉診人簽字：

年月日

享受單位簽字（蓋章）：省公醫辦（蓋章）：

年月日年月日

第二篇：基本醫療保險轉診轉院規定

基本醫療保險轉診轉院規定：

1、二、三級醫療保險定點醫療機構，根據病情需要可以辦理轉診轉院手續。

2、醫療保險參保人員轉診必須轉往醫療保險定點醫療機構就診，不得轉往非醫保定點醫療機構就診。

3、醫療保險參保人員可以直接到自已選定的二、三級醫院及定點中醫及專科醫院就診，不需要辦理轉診。參保人員如發生以下情況需辦理轉診轉院手續：

（1）因病情需要轉往參保人員未選定的二、三級定點醫療機構就醫；

（2）參保人員在我院住院期間病情需要轉往其他定點醫療機構連續住院時（不另收起付線）。

4、轉診時須由科主任或副主任醫師以上的醫師填寫全市統一的《北京市醫療保險轉診單》，醫院醫療保險辦公室蓋章覈准後方可辦理轉診手續。

5、《北京市醫療保險轉診單》由轉診醫生逐項填寫齊全，一式兩聯。

6、海淀區公務員醫療補助人員因病情需要轉診轉院，除需在轉診醫院蓋章後，同時應到海淀區醫療保險辦公室蓋章覈准後方可到接診醫院就診。（在海淀區內各定點醫療機構就診時的醫療費用採取記帳方式，不能發生現金）

7、對於外院轉來的醫療保險參保人員應嚴格執行醫療保險管理的各項規定，使用“北京市醫療保險專用處方”、“住院費用結算單”。做到“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”。

二、公費醫療轉診轉院規定：

1、享受公費醫療人員，因我院條件限制，需轉往上級醫院或專科醫院就診時，須由科主任或副主任醫師以上人員填寫全市統一的《北京市公費醫療轉診單》，醫療保險辦公室蓋章覈准後方可就診。

2、《北京市公費醫療轉診單》一式三聯。其中a聯、b聯由轉診醫生逐項填寫清楚，c聯由接診醫院填寫。

3、對於外院轉來的公費醫療人員嚴格按照公費醫療管理的有關規定執行，使用“北京市公費醫療專用處方”、“住院費用結算單”，做到“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”。

4、急診轉診：對符合急診範圍並有治療需要的患者，我院給予辦理急診轉診證明，應註明轉診目地、轉診期限及轉往醫院名稱、經治醫生簽字，蓋公費醫療轉章後生效。

第三篇：新型農村合作醫療轉診轉院管理辦法

xx市新型農村合作醫療轉診轉院管理辦法

第一條爲規範我市新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）市外轉診轉院管理，合理分流病人，方便參合居民就醫和報銷，合理控制外轉醫療費用的支出，特制訂本管理辦法；

第二條參合農村居民患病在本市內各定點醫療機構轉院診治不需辦理轉診手續；

第三條參合農村居民患病需轉至市外醫療機構住院治療的，應符合下列條件：

（一）就診醫院原則上爲三級以上公立醫院；

（二） 參合患者在本市定點醫療機構不能確診的或者本市醫療機構確診後無條件治療需要轉市外醫療機構治療的；

（三） 因務工、上學等其他原因在外地居住期間患病住院的；

第四條 需轉市外醫療機構治療的患者，經市級定點醫療機構管牀醫師、科室主任、主管副院長簽字蓋章，報合管中心審覈，方可辦理轉診手續，否則不予報銷醫療費用；

第五條市合管中心和市級定點醫療機構在辦理轉診手續時要充分尊重患者及其家屬的意願，不得強行指定醫療機構。患者及其家屬選擇的醫療機構不符合規定的，需告知並拒絕爲其辦理轉診手續；

第六條在外地務工、上學、居住的參合居民因急危重症等原因不能進行正常轉診的，可先住院治療，在入院後三個工作日內由家屬或代理人持患者的身份證、戶口本、合作醫療證以及就診醫療機構開具的診斷證明書、務工單位開具的證明信或居住證明回新農合管理中心辦理轉診手續，否則不予報銷醫療費用；

第七條患者在出院後15日內，持《轉診轉院審批表》、《合作醫療證》、戶口本和身份證的原件及複印件、村委會證明、就診醫療機構診斷證明、財政監製的收費票據、加蓋就診醫療機構公章的醫療費用明細清單和全部病歷複印件到市新農合管理中心辦理審覈報銷手續。

第四篇：呼圖壁縣新型農牧區合作醫療轉診轉院通知書

呼圖壁縣新型農牧區合作醫療轉診轉院通知書

no:652323201400

□地州市級定點醫療機構（2家）： 首選

備選

□自治區級定點醫療機構（2家）：首選

備選

茲有昌吉州呼圖壁縣鄉（鎮）村參合農牧民（男、女）民族，年齡歲（□一般農戶□貧困戶□五保戶□農村居民最低生活保障戶），身份證號：合作醫療證號：因由我縣轉往貴院，請予以接洽爲盼。

參合患者聯 系 人：

參合患者聯繫電話：（區號：0994）

√同意，已登記備案

□ 其他（請具體說明）：

呼圖壁縣新型農牧區合作醫療管理中心

聯繫電話： 0994--4500456

經辦人：

2014年月日（蓋章）

各級新型農牧區合作醫療定點醫療機構接診意見：

1、接診情況：□已接診 □條件限制，無法接診（具體理由：）

2、手續情況：□齊全□特殊和（或）危重情況，暫不齊全，規定時間補交

3、優惠情況：□享受優惠政策□不享受優惠政策

4、轉診情況： □不繼續轉診轉院□條件有限，繼續轉診轉院（建議轉院：）

（蓋章）

年月日

轉診、轉院出院後結報所需材料：

（1）合作醫療證；（2）身份證或戶口本複印件原件；（3）出院小結（4）疾病診斷證明書；

（5）住院病案首頁（需加蓋所就診醫院公章）；（6）醫藥費用清單彙總；（7）住院費用結算統一票據（發票）；（8）轉診轉院通知書；（9）獨生子女證或光榮證複印件（指特定人羣）（10）計劃生育部門證明（或生育服務證、準生證）複印件（限生育者）；（11）患者的農信銀行卡（限本縣）。

第五篇：錦州市關於城鎮職工轉診轉院及異地醫療的有關規定

錦州市關於城鎮職工轉診轉院及異地醫療的有關規定

第五章 轉診轉院

第二十三條 首診定點醫療機構符合下列情況可轉診轉院。

（一）院內、院外會診不能確診或治療的疾病；

（二）本院無條件開展治療的疾病；

（三）危、急、重病人有必要轉院搶救的疾病；

（四）甲類傳染病、精神病、肺結核等需專科醫院治療的疾病。第二十四條 轉診、轉院前實行會診制度。經會診確認需市內轉院的，須在收治住院3－7個工作日內由主治醫師填寫《基本醫療保險市內轉診轉院意見書》科主任簽署意見，院醫療保險管理辦公室同意，由主管院長審覈並報市醫療保險經辦機構批准。轉入醫院憑《意見書》接診。診治《病種標準》內疾病的，轉出醫院按該病種未愈標準結算醫療費用；診治《病種目錄》內疾病的，按醫療保險經辦機構審覈的費用結算。轉入醫院醫療費用的結算按相關規定執行。

第二十五條 定點醫院因限於技術和設備條件而不能診治的疾病可按有關規定作如下處理：

（一）及時爲參保人員辦理轉診、轉院手續；

（二）外請專家會診解決（此項限於技術條件而不能診治的）

（三）轉往本市高等級醫院進行有關技術檢查（此項限於因設備條件而不能診斷的）

第二十六條 需向異地轉診轉院的必須是本市定點醫療機構不能確診或治療的疾病。經本市三級甲等醫院或市級專科定點醫院專家會

診，能外請異地專家會診解決的不予轉診。如確需轉往異地時，由主治醫師以上醫生填寫《基本醫療保險異地轉診報告書》附專家會診意見，由醫院醫療保險管理辦公室等記，主管院長審覈，報市醫療保險經辦機構批准，方可轉往異地醫療保險定點醫院或公立醫院。

第二十七條 經批准，參保人員轉往異地醫療時，診治《病種標準》內疾病的，按《病種標準》上浮20％結算醫療費用；按服務項目結算的，10000元以內的，按規定結算，10000元到20140元的，由轉出醫療機構承擔20％，其餘按規定結算。轉往異地發生的醫療費轉出醫院可根據有關規定設定上限，醫療費先由參保人個人墊付。參保人出院後（或異地診療結束後）必須要求院方出具醫療費明細單、疾病診斷單、住院病歷、醫囑複印件及有效費用報銷單據。由轉出醫院結算，超出上限部分由參保人個人支付。起付標準的計算，轉外前已住院的，補足差額部分；未住院的，按1000元收取。年度內兩次及兩次以上轉外就醫的，起付標準及住院費用定額均單獨計算。

第六章 異地醫療

第二十八條 異地醫療包括：本市轄區外安置居住（指戶口遷入當地）的退休人員在居住地就醫的；長期駐外地工作的職工在駐地就醫的；因公出差人員在外出期間患危、急病就醫的；退休人員在外地居住一年以上的。

第二十九條 異地安置退休人員和長期駐外地工作人員，其所在單位須將人員名單報醫療保險經辦機構備案，單獨管理。參保人員應選定當地一所醫療保險定點醫院（或公立醫院）經市醫療保險經辦機

構備案後可作爲本人定點醫療機構。在定點醫療機構發生的住院醫療費，按本市同等級醫療機構標準執行（即按單病種結算執行病種標準；按服務項目結算執行全市平均醫療費），定點醫院一經選定，一年內不予變動，一年後需要變動的，需提前一個月經用人單位報告醫療保險經辦機構。在非定點醫療機構就醫或自行更換定點醫療機構就醫，基本醫療保險統籌基金不予支付醫療費用。

第三十條 因公出差人員因危、急病在外地醫院住院的，憑單位和醫療機構急診證明及有效報銷憑證，只能審覈報銷其中一所公立醫院的醫療費，且待病情穩定後，轉回市內定點醫療機構。

第三十一條 退休人員在外地長期居住（一年以上）的，由退休人員本人提出書面申請，並提供投靠地子女（無子女者，爲直系親屬）的戶口證明和身份證明，經所在單位審覈，填寫《退休人員長期居住外地醫療保險申請表》，經醫療保險經辦機構批准方可按異地安置退休人員辦法就醫。

第三十二條 異地醫療的醫療費先由個人墊付。憑定點醫療機構開具的住院費用明細單、住院疾病診斷書、住院病歷及醫囑單複印件、門診處方複寫單及報銷單據到市醫療保險經辦機構按有關規定審覈結算。同時，不予結算本市發生的任何醫療費。