工傷事故賠償協議書新版多篇
工傷事故賠償協議書 篇一
甲方:
乙方:南寧緣居建築工程勞務有限責任公司
丙方:(隊長)住址:身份證號:
丁方:(傷者)住址:身份證號:
年點左右,乙方工人(即丁方)在 工地不慎摔傷大腿骨, 經送 住院治療已經痊癒,現丁方申請回家治療並要求甲方一次性賠償工傷費用,經甲、乙、丙方的同意並與丁方協商達成以下協議:
一、丁方自願不申報工傷認定及勞動能力等級鑑定。
二、由丁方提出甲、乙、丙方一致同意解除事實勞動關係。
三、丁方住院期間的醫療費(住院期間: ) 共 元由甲方全額負責。
四、甲方一次性支付元(元)人民幣作爲丁方這次工傷事故一切費用賠償。
五、丁方在本項目的工作期間,應得的勞動報酬由甲、乙方配合丁方,要求丙方及時付清。
六、本協議經四方簽章,丁方領款後生效。協議簽章後丁方與甲、乙、丙方的一切關係全部解除,以後因原傷處引起的'一切後果甲、乙、丙方不再承擔任何經濟及法律責任。
七、本協議一式五份,甲、乙、丙、丁、項目部各執一份,其同等法律效力。
甲方簽章: 乙方簽章:丙方簽章: 丁方簽章:
日期: 日期: 日期: 日期:
工傷事故賠償協議書 篇二
甲方:_______________(醫療機構)
乙方:___________________(患方)
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定,經協商,在完全自願的情況下達成如下協議:
一、患者基本情況:
姓名:_________ 年齡:______ 性別:_____ 籍貫:_________________ 住 址:_______________
身份證號:______________________ 住院號:_____________________
疾病診斷:________________________________________________________
治療結果:________________________________________________________
二、甲乙雙方共同認定的醫療事故等級:__________________________
三、醫療事故原因:____________________________________________
四、賠償數額
1、醫療費:__________元;
2、誤工費:__________元;
3、住院伙食補助費:__________元;
4、陪護費:__________元;
5、殘疾生活補助費:__________元;
6、殘疾用具費:__________元;
7、喪葬費:__________元;
8、被撫養人生活費:__________元;
9、交通費:__________元;
10、住宿費:__________元;
11、精神損害撫慰金:__________元;
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費:__________元(不超過2人)
合計:__________元
五、賠償款給付時間:____________________
六、違約責任
七、其他
1、出院處理:____________________
2、如爲死亡患者,屍體處理:______
3、其他:________________________
八、上述協議經雙方簽字或蓋章後生效。
甲方:_____________ 代理人:__________
乙方:____________ 代理人:__________
見證人:___________
日期:________________________
日期:____________
工傷事故賠償協議書 篇三
甲方:××××有限公司(用工企業名稱)
法定代表人:
委託代理人:
乙方:×××,系受害人×××之××(寫明與受害人的關係)。
現乙方受受害人供養的全體親屬委託(特別授權)處理×××死亡的相關善後事宜。居民身份證號碼:
甲方單位職工×××,因工作原因於××××年××月××日在廠區內(或其他起點)受傷,經搶救無效死亡。×××於××××年××月××日生,供養親屬情況:
父親:姓名年齡出生日期職業家庭住址
母親:姓名年齡出生日期職業家庭住址
妻子:姓名年齡出生日期職業家庭住址
子女:姓名年齡出生日期職業家庭住址
子女:姓名年齡出生日期職業家庭住址
爲妥善處理×××死亡的善後事宜,依據(中華人民共和國勞動法)、(工傷保險條例)等有關法律法規,現甲乙雙方就賠償,雙方在平等協商的基礎上,自願達成如下協議:
一、甲方賠償乙方喪葬補助金×××元;
二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金×××元;
三、甲方一次性賠償死亡補助金×××元;
四、其他費用。在上述款項基礎上,甲方自願另行補償乙方×××元。
上述一、二、三、四項合計人民幣×××元;
四、付款方式和付款時間;
五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配,如由此引發爭議,概由乙方負責,與甲方無關。
六、協議簽訂後,雙方再無其他爭議,任何一方不得反悔。
甲方:(蓋印)
委託代理人:
乙方:
××××年××月××日
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