門診病歷書寫格式及內容要求

門診電子病歷開發需求與分析

一、門診電子病歷格式及內容要求

1、門診病歷書寫的基木格式和項目

(1)、就診日期、科室。

(2)、主訴：

(3)、現病史；

(4)、婚育史；

(5)、既往史；

(6)、體格檢查：

(7)、初步診斷或印象診斷。（與處方診斷一至）

(8)、處理意見；

(9)、輔助檢查結果：

(10)、醫師簽名。

2、初診病歷記錄要求

(1)、一般項目：要求有就診日期年、月、同(根據病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。

(2)、主訴：患者就診的主要症狀及持續時間。要求精練。

(3)、現病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內容應包括：發病情況，主要症狀、體徵的特點及演變情況，伴隨症狀，發病以來在外院的診治情況及結果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。

(4)、既往史：記錄與本病有關的各系統的疾患。

(5)、體格檢查：一般情況，血壓，體重，淺表淋巴結，心肺、肝、

脾情況。與主訴有關的常規查體不能漏項。

(6)、診斷：

a、臨牀診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確臨牀病理分型也要寫出具體內容。

b、不能明確診斷的應在寫出症狀診斷，在待查下面寫出臨牀上首先考慮的可能性診斷。如:診斷難定時可在病名後因“？”號，如“慢性胃炎？”

(7)、處理意見：

a、處方應有藥物名稱、總劑量及用法；

b、出具診斷證明書等其它醫療證明書時，要將其內容複寫記錄在病歷裏；

c、記錄向患者交待的重要注意事項。

d、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫師要將會診後的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉回。

(8)、輔助檢查：

a、記錄所開各種化驗及影像學檢查項目；

b、記錄所採取的各種治療措施；

(9)、醫師簽名：要求醫師簽出能辨認的全名。

3、複診病程記錄要求

一般項目：就診同期、科別。主訴：簡要的主訴。對本專業組、診斷明確且此次就診爲複診的病歷，可在主訴的位置寫；“病史同前”。現病史：重點記錄經過治療後的效果及病情變化性況。體格檢查：根據病情變化記錄必要的體格檢查。輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查

結果抄寫在記錄中。診斷：如無變化，可以簡略；如有變化或換了醫生，則應寫出即時的診斷。處理意見：餘慄求同初診病歷。 醫師簽名：要求醫師簽出能辨認的全名。

二、醫院對於門診電子病歷的基本功能要求有哪些。

1、門診電子病歷的書寫符合醫生的操作習慣，系統自動提供標準術語查詢、疾病分類編碼查詢等進行輔助書寫病歷，應實現電子病歷結構化存儲。提供多種方式輸入病歷。

2、提供門診電子病歷安全性保障功能，電子病歷修改者及修改痕跡的所有記錄；並且提供門診病歷本打印功能。提供操作安全、數據傳輸安全、數據存儲安全。

3、涵蓋門診病卡主要內容處理，包括病人一般情況查詢，歷次門診就診情況查詢、主訴、病史、體格檢查信息、輔助檢查信息、入院診斷、最後診斷。

4、支持醫生按照疾病標準名稱下達診斷；支持疾病編碼、拼音、漢字等多重檢索。

5、各項檢驗、檢查報告結果可以在門急診記錄中直接調用，並和病史記錄進行有機關聯，以確保電子病歷卡的完整性。

6、 病程記錄續打功能、選擇性打印功能（選擇某句話或某段文字打印）支持病程記錄和護理記錄的連續打印(續打)、重複打印、按頁碼打印。

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電子病歷系統提供的多種規範化的模板及輔助工具，通過模板書寫的病歷更加完整、規範，提供了完整、權威、規範、嚴謹的病歷模板病歷模板庫

☆ 快速複製功能

☆

支持修改痕跡保留，保留各級醫生的修改痕跡。

字體、字號及排版格式,對齊方式和複製、粘貼等複雜操作

將主訴、現病史、個人史、家族史、體格檢查等項目列在一起後把病例書寫的整個次序過程套路在病例模板中。