實習生教學查房教案

教學目的

/內容：

1.瞭解癌痛患者疼痛的發生機制。

2.熟悉癌痛患者疼痛的分類。

3.掌握癌痛患者疼痛的診斷和評估。

4.掌握癌痛患者疼痛治療的基本原則。

5.掌握癌痛患者疼痛治療的常用方法。

教學安排

教學內容（包括輔助檢查，如X光片、心電圖、CT片、超聲報告、化驗報告等）：

癌痛是最常見的腫瘤相關症狀之一。據統計，約1/3接受癌症治療的患者出現疼痛，超過2/3晚期癌症患者伴有疼痛症狀，50％的疼痛爲中度至重度，其中30％爲難以忍受的重度疼痛。如果疼痛得不到緩解，將令患者感到不適，並極大影響他們的活動、積極性、與家人和朋友的交往，以及整體生活質量。就其嚴重程度和臨牀處置的緊迫性而言，慢性癌痛患者是構成慢性疼痛的最重要人羣。

1995，美國疼痛學會主席James Campbell提出將疼痛列爲心率、血壓、脈搏、呼吸之外的第五大生命體徵。在2000年歐洲疼痛大會和2001亞太地區疼痛論壇上提出“消除疼痛是患者的基本權利”。醫師對患者提出的疼痛無所作爲，可能被視爲不尊重或藐視患者的權利。在2002年8月第10屆IASP大會上，與會專家達成基本共識，既慢性疼痛是一種疾病。

1. 病史採集：訓練實習學員採集癌痛患者病史和用藥史，以及分析癌痛患者疼痛類型和性質的能力。

2. 疼痛強度評估：訓練實習學員正確掌握癌痛患者疼痛評估的使用方法及其臨牀意義以及指導並督促患者正確使用的能力。

3. 用藥教育：訓練實習學員掌握癌痛相關鎮痛藥物的藥理作用、用法用量以及不良反應。

查房準備：

1. 病例準備：選擇典型的癌痛患者並與患者及其家屬充分交流與溝通，得到患者的理解與配合。

2. 理論知識及文獻資料準備

（1） 複習、查閱與該病例相關的癌痛治療理論及其最新進展。

（2） 通過複習理論知識，結合患者特點，提出問題查房時討論。

3. 查房人員準備：主查老師、帶教老師、實習學員1、實習學員2、實習學員3，詳細詢問患者病史及用藥史、細緻對患者進行疼痛程度評估、複習癌痛相關理論知識、做好準備工作。

4. 教案和PPT準備：熟悉患者病例、準備好教學內容、方法、重點與難點、教學目標、討論的問題以及授課PPT製作。

5. 物品準備：包括病史資料、NRS評分卡、口罩、手消毒液等。

教學步驟：

1. 示教室介紹查房事宜及病例彙報。

2. 病房內癌痛患者病史採集、疼痛強度評估、用藥教育。

3. 示教室內用藥分析，知識拓展，總結思考。

時間分配及重點知識：

一、 示教室介紹查房事宜及病史彙報（10分鐘）

1. 自我介紹

2. 講解查房意義、目的、要求、查房內容、重點及難點等

3. 交待查房注意事項：保護性醫療措施、符合醫學倫理要求、查房記錄、站位及站姿等，病人的知情同意及隱私權，人文關懷。

4. 實習學員將病歷交給主查老師，脫稿向查房相關人員彙報病史。要求：語言流利、表達精煉、重點突出。

病史：

患者因“腰痛3月，發現腹膜後佔位1月”入院。

（1） 疼痛部位：一點、多點還是某一區域疼痛；疼痛擴散部位或放射方向如何；一側還是雙側疼痛；疼痛部位與腫瘤或放射學診斷結果是否相符。

（2） 疼痛時間：白天還是晚上；持續性還是間歇性；具有波動性還是靜止性；是否具有其他特點。

（3） 疼痛性質：某些疼痛特徵可以提示疼痛的病例性質。瞭解疼痛表現爲刺痛、針刺痛、燒灼痛、放電痛、牽拉痛、壓迫痛還是痙攣痛等。

（4） 可能改變疼痛的因素：安靜或運動、身體負擔、所用治療方法等許多因素，以及家庭情況可能會對疼痛產生的相當影響，應予以瞭解。還應瞭解其他身體症狀，如失眠、噁心、嘔吐、便祕等產生的原因。

疼痛強度評估：

疼痛是患者的一種主觀感受，因此疼痛強度的評估並沒有客觀的醫療儀器可供選擇，主要還是依靠患者的主訴。因此實習學員不僅應正確掌握其使用方法及其臨牀意義，還應指導並督促患者正確使用，從而爲臨牀用藥的選擇及劑量調整提供相對可靠的依據。目前臨牀常用的評估方法有以下四種。

（1） NRS數字分級法

NRS法用0-10代表不用程度的疼痛，0爲無痛，10爲劇痛。實習學員應當詢問患者：你的疼痛有多嚴重？或讓患者自己圈出一個最能代表自身疼痛程度的數字。

疼痛程度分級標準爲：0：無痛；1-3：輕度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛。

實習學員需要注意的是此方法國際上較爲通用，故本次教學查房疼痛評估環節使用該方法。

（2） VRS根據主訴疼痛的程度分級法

0級：無疼痛。

Ⅰ級（輕度）：有疼痛但可以忍受，生活正常，睡眠無干擾。

Ⅱ級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮痛藥物，睡眠受干擾。

Ⅲ級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮痛藥物，睡眠受嚴重干擾可伴自主神經紊亂或被動體位。

（3） VAS視覺模擬劃線法

畫一條長線（一般長爲100mm），線上不應有標記、數字或詞語，以免影響評估結果。實習學員需要注意的是保證病人理解兩個端點的意義非常重要，一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上對最能反映自己疼痛程度之外畫一交叉線（X）。評估者根據患者畫X的位置估計患者的疼痛程度。另外需要注意的是部分病人包括老年人和文化教育程度低的病人使用次評分法可能有困難，但大部分人可以在訓練後使用。

（4） 疼痛程度Wong-Baker臉評分法

實習學員使用此方法對患者進行疼痛評估的時候需要注意的是對嬰兒或無法交流的病人用前述方法進行疼痛評估可能比較困難，因爲此方法是通過畫有不同面部表情的圖畫評分來評估患者的疼痛程度，另外臨牀上觀察患者如嘆氣、呻吟、出汗、活動能力以及心率、血壓等生命體徵也能夠對疼痛程度評估提供有用的信息。

體檢、實驗室檢查和影像學檢查：

在體檢時要進行顱神經、自主神經和軀體神經檢查；應酌情進行實驗室檢查，如血常規、電解質、血沉、血生化等；影像學檢查，如X線、CT、MRI和超聲檢查等，也常具有重要診斷價值。

5. 主查老師對實習學員的病例彙報進行補充及講評，便於帶着疑問或問題進行下一步牀旁的詢問和補充。（要求：不重複已經彙報過的內容，主要補充不足，語言精煉、重點突出）

二、 進入病房（20分鐘左右）

1. 實習學員向患者問候、說明意圖並取得患者配合（1分鐘）。

2. 實習學員牀旁補充病史詢問，帶教老師記錄並進一步補充。

3. 主查老師根據實習學員和帶教老師彙報病史中的不足，再進一步補充和詢問病史。

4. 患者病史及用藥史收集（5分鐘）

5. NRS法對患者疼痛程度進行評估（5分鐘）

6. 針對患者癌痛鎮痛藥物進行用藥教育（10分鐘）

三、 回到示教室（20分鐘）

1. 歸納病例特點並組織查房人員進行病例討論。

實習學員描述、帶教老師補充。

2. 提出疼痛的診斷及評估。

3. 制定鎮痛治療計劃。

四、 歸納總結（10分鐘）

主查老師總結歸納該病例中應掌握的內容，對實習學員在病史以及用藥史收集、疼痛程度評估、患者用藥教育中出現的問題進行評講，綜合教學查房全過程，總結實習學員在專業知識、及疼痛評估、用藥教育過程中存在的問題，進行系統的歸納總結。

1. 總結本次教學查房是否達到預期的目標。

2. 點評實習學員在教學查房中的表現，提出改進意見。

3. 佈置思考題。

（1） 使用大劑量阿片類藥物的病人怎樣避免阿片類藥物帶來的外周副作用？

（2） 患者疼痛治療過程中如何對其心理、精神問題的識別和處理？

4. 指導閱讀參考資料：

《癌痛規範化治療師範病房》 衛生部醫政司

5. 前瞻性內容學習：疼痛的發生機制。

6. 宣佈查房結束。

效果評價

1. 實習學員通過此次教學查房強化了愛傷觀念，學習到了醫患溝通方法；另外主查老師和帶教老師也引導實習學員學會了理論聯繫實際、歸納總結和掌握了患者病史以及用藥史收集、疼痛程度評估方法。

2. 此次查房內容和形式好，有互動；實習學員語言生動，概念清楚，邏輯性強，重點突出且時間安排合理。

建議或意見

教學查房不同於醫療查房，其組織形式靈活多樣，所以帶教老師在指導實習學員進行教學查房時不應拘泥於固定的套路和模式。帶教老師應針對查房目的並結合典型病例，綜合運用啓發式、互動式、討論式等靈活多樣的方式，以問題爲中心、以循證醫學爲指導，重能力、重時間，不斷提高教學查房的質量，發揮教學查房在醫院藥學實習生實習帶教過程中的重要作用，爲提高人才培養質量以及藥學專業學生畢業後的學習和工作奠定堅實的基礎。