腦血管支架植入知情同意書

腦血管支架植入知情同意書

科室：      姓名：      性別：    年齡：    住院號：    牀號：
    
先生/女士:

根據您的病情及化驗檢查結果分析，我院認爲應進行腦血管支架植入手術治療。由於病情及個體差異，依據現有醫學技術條件，施行手術可能出現無法預料或不能防範的風險，導致病情加重或危及生命，甚至全力搶救仍不能完全避免發生不良後果。爲了充分尊重和保護您的合法權益和健康安全，我們就對您的病情所定手術治療方案的優缺點或風險告知如下，請您認真閱讀，井在聽取醫生認真講解後，做出適當的選擇，以便及時治療。如果您對相關情況尚不清楚，請與主管醫師反覆交流病情，直至您對手術前後的各種問題有充分的瞭解，否則請您不要在手術知情同意書上簽字。謝謝合作!

1、基本情況告知:
    1.1術前診斷：

1.2擬行手術名稱：

1.3擬行麻醉方式：

1.4擬行手術時間：

1.5擬行手術醫師：

2、手術適應症及意義：

支撐狹窄血管，改善大腦供血，防止斑塊脫落。

3、併發症或風險：
    1.麻醉意外，呼吸心跳驟停，危及生命。
    2.造影劑過敏及中毒反應，患者出現蕁麻疹、血壓下降、失明、肝腎功損害、癱瘓、甚至呼吸、心跳驟停危及生命。
    3.術中血管硬化迂曲，導管無法到位，造影或支架術無法完成，但可能產生一定材料費及手術費。

4.術中血管內班塊脫落，導管內血栓形成致顱內新的梗塞竈， 可能出現昏迷，偏癱，失語，抽搐，大小便失禁，植物狀態生存等。
    5.術中、術後血管痙攣，腦水腫加重，病情惡化。

6.術中血管夾層無法完全閉合，需要行二次手術。

7.術中、術後支架內急性血栓形成，病變血管閉塞導致嚴重神經功能障得，如昏迷，偏癱，失語，抽搐，大小便失禁，植物狀態生存等。
    8.術後發生腦過度灌注損傷，腦出血，腦水腫，病情惡化甚至危及生命。

9.術中、術後支架移位、塌陷、斷裂等。
10.術中發生心動過緩或心跳驟停，危及生命。

11.術後血管狹窄殘餘、復發，需二次治療。

12.術後需長期抗血小板聚集治療、有術後再狹窄可能。

13.術後穿刺部位出血，形成假性動脈瘤或靜脈瘻。

14.其他不可預測及無法防範的意外情況及併發症發生。

4、我院爲保障手術安全將盡可能採取的措施:

4.1認真做好各項術前準備工作(常規化驗檢查、討論手術方案、準備救護措施等)；

4.2向您充分解說上述手術的優點和風險，徵得您的同意並簽訂同意書；

4.3告知您術前及術後應注意的問題(見後)；
4.4 術中精心操作、嚴密觀察，及時全力地處理異常情況，重大情況及時向您告知；

4.5術後認真治療和護理、嚴密觀察；

4.6嚴格掌握手術適應症。

5、您手術後應注意的問題:
    1.右下肢制動24小時，局部壓迫止血。

2.絕對臥牀24小時。

3.避免用力。

6、患者/家屬知情情況:
    6.1醫生已告知我所患疾病的相關情況；
    6.2醫生已告知我可選擇的多種治療方案和療效，以及各自利弊；
    6.3醫生已告知我所選手術治療方式可能發生的井發症和意外風險，包括可預見和不可預見的風險，以及相應的嚴重後果；
    6.4我已知曉醫生將盡可能採取措施對相查的併發症或風險進行防範，但醫生無法百分之百的承諾這些措施可以完全防範意外後果的發生；
    6.5我知曉並理解醫生無法保證手術百分之百成功；
    6.6我授權醫生在手術過程中可以對意外情況進行搶救；
    6.7我知曉並理解醫生無法保證對併發症或意外風險的救治能百分之百成功；

6.8我已被告知手術前後我應注意的相關事項，以及如何配合醫生和護士的工作；
    6.9我授權醫生對手術切除的病變器官、組織或標本依法依規進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查或醫療廢物處理等;
    6. 10我鄧重表示:                 (同意/不同意)醫生對我進行手術。

7、醫生陳述:
    7.1我已嚴格按照本知情同意書規定的程序和內容，向患者詳細告知了病情診斷、治療方案、手術方式、手術併發症意外風險及其後果、病變組織器官處置等情況；

7.2我已詳細解答了患者提出的相關問題；

7.3我承諾我選擇的手術治療方式已經徵得患者/家屬的完全同意。

8、醫患雙方籤患者簽字:

患者簽字:                           家屬簽字:

簽字日期:      年      月      日

手術醫師簽字：                     主管醫生簽字：

科主任簽字：

簽字日期:      年      月      日