嚴重精神障礙社區防治創新技術成果轉化應用服務知情同意暨使用告知書

嚴重精神障礙社區防治創新技術成果轉化應用服務知情同意暨使用告知書

尊敬的社區康復者：

爲了增強康復者自我健康管理的能力和水平，提高生活幸福感，北京安定醫院研發了服藥管理智能化工具（電子藥盒）。在北京市衛生健康委的大力推動下，依託現有社區隨訪，以自願參加爲原則，開展此項科研技術轉換成果的應用服務。獲得服務的康復者及監護人須知情同意以下內容。

【如何參與此項服務】

根據《北京市嚴重精神障礙社區防治科研創新技術成果（服藥管理智能工具）轉化應用方案（2021年版）》，轄區的社區精防工作人員會詳細向您介紹服務的內容、技術路線等內容。在您充分了解本項服務後，決定參加服務，並且簽署本知情同意書。

【您可獲得的服務內容】

您可免費獲得服藥管理智能工具（電子藥盒）1個，並依託服藥管理智能工具/微信小程序實現服藥健康管理提醒、服藥日誌管理、線上專業諮詢、用藥知識查詢以及預約掛號綠色通道等多種服務。

【如有問題或困難，該和誰聯繫】

如果您/監護人在使用“電子藥盒”過程中，遇到任何問題和困難，您可以諮詢客服人員或向屬地社區精防工作人員詢問。

【知情同意聲明】

我_____________(楷書)已充分了解了該服務的目的、性質、內容以及流程等信息。我有足夠的時間和機會進行提問，社區社區精防工作人員對問題的答覆令我感到滿意。我同意參加該項目，並做出如下承諾：

1.本人會按要求認真使用電子藥盒，不會出現人爲損壞；

2.本人會遵醫囑在“電子藥盒”內放置相關藥品，並定期添加藥物，確保藥量充足；

3.本人能夠使用智能手機管理電子藥盒，並根據智能提醒服藥；

4.本人知曉所有數據信息都將獲得保密；

康復者姓名：________________簽名日期：_____年____月____日

聯繫方式：________________

監護人姓名：_____________聯繫方式：________________

【社區精防工作人員聲明】

作爲社區精防工作人員,我_____________(楷書)已經向康復者詳細說明了服務的目的、性質、內容以及流程，給予他/她充分的時間閱讀知情同意書,與他人討論,並解答了其餘項目相關的問題。我已告知康復者如何使用“電子藥盒”。我已告知康復者數據信息都是保密的。我已告知該康復者/監護人遇到問題時的聯繫方式。

社區精防工作人員簽名：________________簽名日期：_____年____月____日

聯繫方式：________________

社區衛生服務中心名稱：