城鄉居民醫療保險入院知情同意書

XX市城鄉居民醫療保險入院知情同意書

一、 本書在參保人辦理住院手續時簽訂。

二、 XX市定點醫療機構在患者辦理住院手續時，有核實其是否爲XX市城鄉居民醫療保險參保人的義務，是參保人的，須告知本書內容並要求齊簽字。參保人未簽字的，視爲醫院未盡到告知義務，發生醫療費由醫院承擔；參保人拒不簽字的，醫院應及時與城鄉居民醫保中心聯繫，覈實後，參保人所發生的醫療費用由本人承擔。家屬代簽的，代簽人身份由醫療機構覈實，並在簽字是註明關係。

三、 參保人員因病經XX市定點醫療機構診斷需住院治療的，應於48小時內持社保卡、醫保證或身份證辦理醫保住院手續。住院治療終結，由醫院錄入結算後通知患者報銷。

四、 參保人患病住院後，需轉往外地診療的，需由XX市有轉外資格醫院出具《XX市城鄉居民醫療保險轉院表》，並報城鄉居民醫保中心備案，也可直接到城鄉居民醫保中心辦理轉院備案手續；確因急診而無法及時辦理的，需在三日內補辦相關手續。無備案的，醫保資金不予支付。

五、 參保人因生育住院，需憑生育備案證明向醫保中心領取《XX市城鄉居民醫療保險備案表》，填寫備案後，憑《XX市城鄉居民醫療保險備案表》辦理相關住院手續。無備案的，醫保基金不予支付。

六、 參保人因外傷住院，須在48小時內向醫保中心備案，填寫《XX市城鄉居民醫療保險外傷住院調查表》，不得直接辦理醫保住院手續，待審覈後，憑審覈結果辦理相關手續，未經審覈同意的，醫保基金不予支付。

七、 參保人患病住院後，需到其他醫療機構檢查或外購藥品的，需由醫院開具《XX市城鄉居民醫療保險外檢外購備案表》，到中心備案後，方可外檢外購。無備案的，醫保基金不予支付。

八、 定點醫療機構向參保人員提供超出基本醫療保險支付範圍的醫療服務，應由參保人員承擔費用時，在非緊急情況下，應按知情同意原則，事先徵得參保人員或其家屬同意並簽字。未經同意的，參保人員有權拒付，發生相關費用由醫院承擔。

九、 請在下方橫線處重複書寫：上述告知內容我已充分理解，知道違反需承擔的後果。

參保人（親屬）簽字：                                 醫師簽字：

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