護士出錯事故安全警示教育

護士出錯事故安全警示教育

案例：加藥單貼錯病人患者，陳某，38歲，診斷:顱底骨折。於某日護士在張貼補液時未認真執行查對原則，將9牀患者陳某的液體“0.9%氯化鈉注射液100ml+泮托拉唑鈉60mg”的輸液加藥單張貼到“5%葡萄糖注射液100ml”上，然後給病人接上，輸液完後空瓶放在輸液籃中，高年資護士發現。

原因分析:

1.工作責任心不強，無嚴格執行“三查八對一注意”。

2．自信憑印象，不謙虛。

吸取教訓及整改措施:

1．召開全科護士會議通報此事，並上報護理部，要求人人都要加強“三查八對一注意”的落實，加強牀旁二人查對制度。

2．執行任何操作時，不能違反操作原則。

3．切忌自信憑印象進行操作。

5.要認真巡視病房，不僅要觀察病情，還要再次進行覈對。

6.加強對護士專業技術培訓，嚴防差錯事故的發生。