新生兒死亡病歷摘要

新生兒死亡病歷摘要
一、基本情況：
姓名：XXX毛毛   性別：男   入院日齡：27分鐘   死亡日齡：19天
家庭住址：XX縣XX鎮雁山村內井屯
入院日期:2011年04月10日16：15；死亡日期：2011年4月29日
就診醫院及住院時間：2011-04-10至2011-04-28 在XX縣人民醫院住院。
二、病歷摘要：
（一）入院主訴：孕29+5周出生，窒息復甦後27分鐘
（二）出生史：系G1P1 ，G29+5周在平果縣人民醫院順產，出生時羊水清，胎盤臍帶無異常，胎膜早破86小時，BWT1150g，阿氏評分1-5-10分：3-5-10分。出生時心率>100次/分，無反應，四肢鬆弛，皮膚紫紺。立即予充分吸痰，面罩加壓給氧等後約3分鐘恢復自主呼吸，皮膚較前紅潤，但呼吸仍較弱，不規則，四肢仍鬆弛。母孕期訴無異常。
（三）入院診療經過：
1：在xx市xx縣人民醫院住院經過：
患兒因孕29+5周出生，窒息復甦後27分鐘，於2011-04-10-16：15由產科轉入兒科治療。轉入兒科後查體：T 不升℃ ,R 28次/分 ,P 116次/分,神經反應差，呻吟樣，口周及肢端輕度紫紺，無吸凹，兩肺呼吸音弱，可聞及少許細溼囉音，心音稍低鈍。律齊，無雜音。腹平軟，肝脾不大，腸鳴音弱。四肢肌張力低。原始反射未引出。簡易胎齡評分29W。入院後立即保暖，頭罩給氧，患兒症狀無改善，立即行氣管插管術，插管過程中導管內冒出血性液體，診斷早產、新生兒肺透明膜病、新生兒肺出血 明確。充分吸痰，後立即給予氣管內滴入1/10000腎上腺素。並予呼吸機輔助呼吸治療，患兒經皮氧飽和度維持在93%左右。心率204次/分，兩肺中量溼囉音，肝右肋下2.5cm，予速尿利尿、西地蘭15ug靜推防治心力衰竭，同時予維生素K1止血，頭孢他啶抗感染、魯米那預防顱內出血。4月10日至14日均給予呼吸機輔助呼吸，上機階段經持續對症治療患兒症狀稍穩定，經皮氧飽和度維持在93%左右，心率平均136次       /分，血氣分析：PH 7.15mmHg，PCO2 36.5mmH2O，PO2 218mmH2O，BE-7.4mol/L，示酸中毒，經糾酸後血氣顯示穩定。血常規：WBC 4.9×109/L  HGB 143g/L  PLT 285×109/L  N 26.4%，給予頭孢他啶抗感染治療後，複查血常規：WBC 7.7×109/L，N 51.9%。胸片示兩肺可見散佈斑點狀模糊影。血生化：Ca 1.37mmol/L，TBIL 297umol/L，DBIL 8.3umol/L，CRP18.48mg/L，經上結果顯示新生兒肺出血、新生兒肺透明膜病、低鈣血癥診斷明確。4月11日至12日給予輸入新鮮冰凍血漿18ml，過程無異常。14日00時，患兒出現煩躁，血氧經皮氧飽和度下降至86%，有明顯吸凹徵，心率加快，兩肺呼吸音弱，經檢查喉嗆發現導管脫落，充分吸痰後拔出導管，撤除呼吸機，撤機前給0.8mg地塞米松IV 減輕喉頭水腫，氨茶鹼興奮呼吸，撤機後改頭罩給氧。16日下午患兒突發血氧飽和度下降至56%，HR65次/分，心音低鈍，全身皮膚紫紺，隨即呼吸暫停。予氨茶鹼、納洛酮靜脈注射，立即充分吸痰，予氣管插管，氣管內滴入1:10000腎上腺素後呼吸機輔助呼吸治療，予多巴胺、多巴酚丁胺維持血壓。後患兒情況稍有反覆，經對症治療後患兒病情穩定。此後患兒經皮氧飽和度維持93%左右。19日9:35氣管導管自行脫落，患兒皮膚紫紺，心率下降，經皮血氧飽和度下降至50%，予吸痰，面罩正壓給氧，複查胸片示：右上肺不張，兩肺可見斑點狀模糊影。經對症治療後患兒病情稍有穩定，經皮血氧飽和度維持在90%左右，期間患兒反應差，間歇性出現全身輕中度紫紺，複查血常規：WBC 27.4×109/L  、HGB 147g/L 、PLT 651×109/L 、N 70.1%，TBLI 171.8umol/L，頭顱CT示：腦積水並腦水腫。與其家屬說明病情後，其家屬表示理解，要求放棄治療，給予簽字出院。出院時患兒仍有中度吸氣三凹徵，輕度吼響，痰少，經皮血氧飽和度85%-92%，心率150次/分左右，反應差，哭聲弱，前囟隆起，顱縫分離，四肢肌張力低。患兒返家後隔日死亡。
（四）死亡原因：早產、極低出生體重、肺透明膜病、重度窒息、肺出血、心肌損害、先天性腦積水。
（五）死亡診斷：1、早產、極低出生體重；2、新生兒肺透明膜病；3、新生兒重度窒息；4、新生兒肺出血；5、新生兒肺炎並右肺不張；6、低鈣血癥；7、新生兒病理性黃疸；8、心肌損害；9、先天性腦積水；10、早產兒腦損傷。
（六）病理、屍檢未做。