2021年上半年醫保局工作總結和下半年思路

【概述】

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【正文】

2021年上半年，我局根據年初制定的工作計劃和總體目標，堅持以人民爲中心的發展理念，認真貫徹黨中央、國務院對醫療保障工作的相關決策部署，以高度的使命感和責任心，立足發展階段，堅持目標導向、問題導向，堅定不移深化改革，科學合理完善政策，努力建成更加公平更可持續的醫療保障體系。上半年，我市醫保基金運行安全平穩，數字化改革穩步推進，支付方式改革取得顯著成效，醫保基金稽查力度進一步加強，實施精準扶貧實現醫療救助保障全覆蓋，黨史學習教育高強度有重點在全局展開，巡察整改工作逐步落實。

一、2021年1-5月基金收支情況

基金收支情況：2021年1-5月，全市職工醫保基金收入5.21億元，基金支出3.87億元，其中醫保待遇支出34776.93萬元，大病保險支出2294.48萬元，轉移支出64.08萬元。當年基金結餘1.34億元，累計結餘16.36億元。基金可支付能力19.4個月。全市城鄉居民醫保基金收入3.26億元，支出4.32億元。其中醫保待遇支出35127.22萬元，大病保險支出7793.35萬元。本年收支赤字1.06億元，累計結餘6.45億元，基金支付能力8.7個月。

二、工作情況

（一）推進醫保電子憑證推廣應用

全面推進醫保電子憑證推廣應用工作。成立工作專班，出臺推廣方案，與支付寶、微信、銀行等第三方進行銜接宣傳。在推廣過程中，組織專項督查人員對各定點醫藥機構開展醫保電子憑證激活率和使用情況專項督查，形成長效推廣作用。上半年，在全市134家定點醫療機構和131家定點藥店開通醫保電子憑證應用，共有42.3萬參保人註冊並激活醫保電子憑證，醫保電子憑證激活率提高到44.31%。

（二）持續深化醫保支付方式改革和精細化管理

今年，我市將所有定點醫藥機構納入總額預算管理，長期慢性病按牀日付費、住院按DRGs付費、門診按人頭付費都已全面實施。2021年我市醫保基金預分配總額20.6億，每月中心按實際金額90％預撥，增長率不超過5%。截止目前，進展穩定。醫保醫師臨牀醫療行爲精細化管理數字化應用方面，運用數字化理念，推行“三四五”工作方案，即以“三大測評”體系、“四色預警”機制、“五大監管”手段爲抓手打造醫保醫師臨牀醫療行爲精細化管理數字化應用，建成部門多跨協同系統，對臨牀診療數據進行共享、分析及預警，規範醫保醫師臨牀醫療行爲。項目在試點醫院實施後初見成效，2021年1-5月試點醫院平均藥品費用環比下降5.58%、次均住院費用環比下降6.36%、平均住院日環比下降13%，在改革應用過程中促進醫保醫師醫療行爲規範化，主動合理控費用、提質量。

（三）加強醫保基金監督管理

一是加強宣傳，營造全民參與、齊抓共管的良好氛圍。在崇和門廣場、定點醫藥機構、村（社區）等地開展醫保政策宣傳、反欺詐專項集中宣傳3次，現場接受羣衆諮詢近1500人次，公衆號相關宣傳點擊瀏覽量達3400多次。開展全市“醫保好醫師”點贊評選活動，累計點贊數共122106個，累計訪問量爲142003次，將“醫保好醫師”們的影響最大化，力求樹好行業模範，培育行業新風。向“兩定”單位宣傳《醫療保障基金使用監督管理條例》政策法規，部署全市定點機構學習《醫保基金使用監督管理條例》，強調各主體責任意識，營造人人知法、人人守法的良好氛圍。二是加強協議管理。根據國務院2021年1月發的《醫療保障基金使用監督管理條例》的精神，修改完善我市“兩定”協議條款，並於4月23日召開全市定點醫藥機構工作會議，爲簽訂2021年度新兩定機構協議做好準備工作。6月1日起開始受理醫療機構醫保定點申請，並對提交的申報材料進行審覈，確保申請機構資質符合要求。三是加大稽查力度。召開全市醫保基金監管專項整治月活動佈置會，針對公立、民營不同類型醫療機構及其診療服務行爲，按照自查自糾、抽查複查、總結評估三個階段突出整治重點，分門別類治理，確保專項整治取得成效。聯合市場監管、衛健等部門開展跨部門雙隨機、全市定點醫療機構專項治理“回頭看”等檢查，打擊醫保違規行爲，維護醫保基金安全。截至2021年5月底，全市醫保基金共支出8.19億元，通過智能審覈平臺追回135.12萬元、自查自糾退回33.40萬元，飛行檢查追回593萬元，合計共追回違規費用761萬元。截至目前共現場檢查定點醫藥機構94家次，查處違規定點19家次，暫停10家次，追回參保人違規費用12.96萬元。

（四）實施醫療救助精準扶貧

一是完善相關政策法規，爲困難羣衆提供制度支持。今年3月，起草《臨海市高質量做好精準服務推進醫療救助工作辦法（試行）（徵求意見稿）》徵求各相關部門及醫療機構意見；4月經醫療救助聯席會議討論通過，與衛健、財政、民政等聯合發文並實施。該辦法充分發揮家庭醫生健康守門人作用，強化簽約醫生責任，明確衛生院爲困難羣衆建立專門檔案，簽約醫生每月開展上門服務，建立建立轉診備案機制、自付費用倒查制等舉措，爲全市1.1萬醫療救助對象提供貼心服務。二是做好睏難羣衆建檔工作，提供精準醫療救助服務。將醫療救助對象名單下發至各衛生院，與衛健部門協商後製定了統一的檔案和上門服務的表格，做好醫療救助檔案建立工作和上門服務工作。6月初，與衛健部門共同開發醫療救助對象檔案和上門服務微信小程序，並共同到各衛生院瞭解落實情況，以便進一步加強系統建設及數據分析、統計，細化各項指標，確保醫療救助工作落實到實處。截至目前，我市特困供養、低保和低保邊緣等困難人羣的資助參保人數共12330人，資助個人保費金額641.16萬元。醫療救助6.49萬人次，救助金額738.14萬元，“一站式”結報6.48萬人次，支付金額662.92萬元。

（五）堅持“強根基”，加強黨史學習教育

一是提高政治站位，確保責任有擔當。強化組織領導，成立黨史學習教育小組，我任組長，全面統籌推進黨史學習教育工作。結合我局工作實際，出臺了《臨海市醫療保障局黨史學習教育活動實施方案》，制定了局黨史學習教育活動計劃表、黨史學習教育任務分解表等，將任務清單式、項目化，保障學習教育工作有序推進。召開醫保局黨史學習教育大會，強化部署落實，要求全體幹部站在講政治、講大局的高度，提高黨史學習教育站位。二是嚴格對標對錶，確保工作落到實處。在黨史學習教育中融入局窗口職能的特色，以知史愛民爲主題，積極打造“黨在我心、服務先行”黨建品牌，以羣衆滿意爲落腳點，開展醫保中心“閃亮五度”服務窗口活動，結合“月度服務之星”、“年度服務之星”評選辦法，提高窗口辦事羣衆滿意度。三是科學規劃學習，確保學習有質量。黨史學習教育在局內全覆蓋、有重點地開展，開啓主題黨日集中學習、週一學習夜常態化學習模式，及時學習上級文件和會議精神，邀請我市專家講黨史，組織全體機關幹部觀看《知史愛黨、知史愛國》等各類電教片和經典影視片。自3月以來，全體機關幹部共開展讀書會、閉卷考試等黨史學習教育相關活動約20次。四是做優工作陣地，宣傳和服務下沉有地氣。結合醫保特色工作，將黨史學習教育融入到醫保工作中，局黨員志願宣講服務隊進駐古城街道擺酒營社區、杜橋鎮等村、社區，爲居民宣講醫保政策，解答醫保難題，徵求羣衆意見和建議，瞭解醫保政策開展情況及羣衆在醫療報銷方面遇到的困難，做到深入羣衆服務學，服務羣衆近500多人。多渠道開展宣傳，在局內、醫保大廳佈置黨史學習宣傳教育廣告標語，印製臨海黨史名人、小故事宣傳摺頁500份，在大廳免費贈送；通過電信號百傳媒，在大廳電視視頻上滾動播放臨海黨史名人、小故事，供職工、辦事羣衆學習，營造良好學習氛圍。

（六）盯牢“方向標”，持續抓好巡察整改工作

去年底至今年初，市委第二巡察組對我局進行了巡察。4月，根據巡察組對我局的反饋意見，完成相關整改方案的制訂，逐條整改，強化責任擔當，把巡察整改作爲重大政治任務抓緊抓實抓好。一是堅持問題導向，不折不扣抓好整改落實。局黨組召開專題會議多次討論，研究制定《中共臨海市醫療保障局黨組落實市委第二巡察組反饋意見整改方案》（臨醫保黨〔2021〕3號），對3大類12大項問題逐條研究制定整改措施，建立跟蹤問效機制，定期彙總巡察反饋意見整改落實情況；落實整改責任，傳導責任壓力，做到“五個明確”，即明確整改任務、明確整改責任領導、明確整改責任科室、明確整改措施、明確整改時限，督促各責任人落實整改，紮實有序推進全局的整改工作。截至目前，已制定了《臨海市高質量做好精準服務推進醫療救助工作辦法（試行）》、《臨海市醫療保障局業務用車審批制度》，完善了固定資產登記制度。在抓好整改、解決問題的同時，分析原因、歸類梳理，對個性問題立整立改，對共性問題研究制定長效機制，推動整改工作制度化、長效化、常態化。

三、下半年工作思路

下半年，繼續嚴格落實“一崗雙責”制度，堅持把管黨治黨、意識形態工作制度和黨風廉政建設擺在重要位置，與業務工作同部署、同落實、同檢查、同考覈。

業務方面，重點圍繞臨海市委市政府目標責任制考覈和台州市醫療保障工作綜合評價五項重點指標（醫保基金支出年增長率、城鄉居民醫保基金盈虧率、戶籍基本醫療保險參保率、商業補充醫療保險參保率、醫保電子憑證激活率），抓好全面做實基本醫療保險市級統籌、深化醫保支付方式改革、完善全市醫療救助制度、加強醫保基金監督管理、全面推進數字化改革等關鍵工作。立足“十四五”開局年的這一新發展階段和醫保工作實際，堅持目標導向、問題導向，堅定不移深化改革，注重制度建設和法治建設，爲我市高水平爭創社會主義現代化先行市貢獻醫保力量。

2021年6月30日