醫院科室工作總結精品多篇

醫院科室工作總結 篇一

xx年即將過去，在院領導的正確領導和大力支持下，在院感委員會的指導下，全院醫護人員積極參與醫院感染監控工作，各臨牀科室醫師對所有住院患者進行醫院感染前瞻性調查，發現院內感染能及時、準確報告，同時院感科也加強院感病例上報管理，出現醫院感染病例時，加強監測與控制，無院感流行事件發生。常規依託護理部進行消毒隔離質量督查、無菌技術督查並反饋，協同醫務科、護理部，配合院領導做好醫療安全管理工作。每季度在院長的主持下召開一次院感委員會會議，發佈一次院感簡訊。

在1至10月份進行了以下工作：

一、根據院感安全生產要求細化院感質量管理措施

根據醫院“安全生產”和“質量管理”的要求，完善了醫院感染的質量控制與考評制度，細化了醫院感染質量綜合目標考覈標準，根據綜合目標進行督查反饋，全面檢查和梳理有關醫院感染預防與控制的各方面工作，認真排查安全隱患，爲保證院感安全，切實抓好院感重點部門、重點部位、重點環節的管理，特別是手術室、消毒供應室、口腔科、胃鏡室、檢驗科等重點部門的醫院感染管理工作；又制定了重點部位、重點環節的防治院內感染措施，院感科常規進行督查和指導，防止院感在院內暴發。

二、根據傳染病的管理要求加強傳染病的院感防控

在手足口病、甲型h1n1流感流行期間，進一步加強預檢分診臺、兒科門診、內科門診、發熱門（急）診等重點場所的管理，認真貫徹落實手足口病、甲型h1n1流感醫院感染控制要求，加大醫院感染防控力度，規範工作程序，特別是對全院醫務人員以及工勤人員，加強了手足口病、甲型h1n1流感等傳染病的防治和自身防護知識的培訓，嚴格落實了院感防控和個人防護措施，防止發生院內交叉感染，積極配合有關部門，共同做好疫情防控工作。

三、根據院感管理要求，做好病例回顧性調查

1至9月份，全院共出院的xx例病例，院感科全部進行了回顧性的調查，結果表明：醫院感染率1.04%，例次感染率1.09%。發生醫院感染的科室依次爲：內二科醫院感染髮生率爲2.05%，骨傷科醫院感染髮生率爲1.09%，外科醫院感染髮生率爲0.51%，內一科醫院感染髮生率爲0.24%。感染好發部位依次爲：下呼吸道感染感染率0.30%；上呼吸道例次感染率0.30%；泌尿道例次感染率0.25%；胃腸道例次感染率0.25%；醫院清潔手術切口感染率爲0%。醫院感染好發病種依次爲：神經系統疾病類，例次感染率10.28%；內分泌類疾病類，例次感染率2.30%；循環類疾病，例次感染率0.98%，泌尿生殖系統類疾病，例次感染率1.39%，肌肉骨骼系統類疾病，例次感染率1.15%。各危險因素調查發現：糖尿病例次感染率2.91%，慢性病例次感染率1.35%，高齡例次感染率1.27%。前三位院感相關易感因素爲慢性病、高齡、糖尿病。

四、環境衛生學、消毒滅菌效果及手衛生監測情況

爲規範全院各項消毒滅菌工作，預防院內感染，xx年度院感科加強院感採樣監測，對全院各科室進行了消毒滅菌效果監測，同時加強對手術室、胃鏡室、口腔科、供應室、細菌室等高危區的環境衛生學監測及醫務人員手衛生的監測。全年全院共採樣358份，其中空氣採樣培養56份，物體表面採樣培養41份，醫護人員手採樣培養41份，消毒液採樣培養47份，消毒物品採樣培養12份，無菌物品採樣培養137份，高壓消毒滅菌效果監測24份，合格率100%。本年度市疾控中心對我院進行採樣監測23份，合格率100%。

對全院各臨牀科室、醫技科室、門診使用中的紫外線燈管強度進行了監測，共監測各種類型的紫外線燈管29根，發現不合格及時更換，使其合格率達100%。

五、加強對抗生素使用的管理

按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》和《安徽省實施〈抗菌藥物臨牀應用指導原則〉管理辦法》等規定，爲加強抗菌藥物臨牀使用的管理，我院制定了抗菌藥物臨牀應用分級、分線管理制度，各臨牀科室結合自身實際情況，制定具體落實措施。

醫院感染管理科積極參與臨牀合理使用抗菌藥物的管理，制定了抗菌藥物臨牀應用管理制度，加強抗菌藥物應用的督查，並每月向全院通報結果。全院抗生素使用情況全院1至9月份共出院xx例病例，使用抗生素者689例，二聯及以上使用者247例，菌檢者142例，抗生素使用率34.26%，二聯及以上使用率35.85，菌檢率20.61%。並每季度將細菌分離率與細菌耐藥情況分析彙總公佈，爲臨牀醫生合理使用抗生素提供可靠的幫助。

六、加強了醫療廢物管理

院感科不斷完善各項規章制度，明確各類人員職責，落實責任制，加強醫療廢物管理並常規督察，發現問題及時整改並反饋。並對工勤人員進行培訓，使我院醫療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規範管理，嚴防因醫療廢物管理不善引起感染暴發。

七、院感培訓及考覈

進行9次醫院感染知識培訓，參加人員包括全院醫務人員及工勤人員，共246人次。培訓內容爲：院感基礎知識培訓，手足口病消毒隔離知識培訓，工勤人員的職業防護及消毒隔離知識培訓，甲型h1n1流感的院感控制及消毒隔離知識培訓，醫務人員手衛生規範培訓，新上崗的醫護人員崗前培訓等。對5位新上崗醫護人員進行了培訓考覈，合格後上崗。

八、前瞻性調查及漏報率調查

第三季度對全院現病例進行了全面橫斷面調查，全院共住院病人64人，調查64人，接受調查率100%。其結果現患率爲0，無院感漏報。上半年對3月份歸檔236份病例進行了漏報率調查，漏報率爲0。

九、消毒藥械及一次性使用無菌醫療用品的管理

爲加強消毒藥械及一次性無菌醫療用品的管理，20xx年院感科對其使用進行常規督查及定期抽查。對消毒藥械及一次性使用的無菌醫療用品的抽查是每季度一次，全年共抽查4次，方法是從臨牀各科室採樣，到藥械科索證。全年共索證45份，結果各證齊全，全部合格。

醫院科室工作總結 篇二

本年度，在醫院領導的正確領導和大力支持下，認真貫徹落實衛生部頒佈的《醫院感染管理辦法》、《消毒技術規範》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》等有關醫院管理的法律法規，強化環節質量管理及全院醫院感染知識培訓，嚴格質量監測及考覈，降低了醫院感染髮病率，保證了醫療安全，有效的控制了科室感染，確保了醫療安全。現全年工作總結如下：

一、加強質量管理，確保醫療安全

1、質量控制：每月進行2次檢查，對存在問題及時反饋、整理，有效的預防和控制科室感染，對存在的問題，進行原因分析、總結，提出改進措施，並向全院通報。

2、強化衛生洗手：手部清潔與人的健康密切相關，手上攜帶的致病菌不僅潛在威脅着醫務人員及家人的健康，而且通過各種操作極易傳染給病人，爲此爲醫務人員提供洗手設施及洗手液、快速手消毒液等，大大提高了洗手質量，減少了科室感染。

3、紫外線強度監測：對新領進紫外線燈管每次進行檢查，對科室使用中的紫外線燈管強度進行監測，每半年換一次燈管，消毒效果均達標。

4、對醫務人員職業暴露進行了監測：嚴格要求醫務人員

執行標準預防措施，儘量避免職業暴露，並對職業暴露進行監測登記。

5、開展了多重耐藥菌的監測：每週不定時瞭解致病菌檢測結果，發現多重耐藥要求採取隔離措施，加強工作人員自我防護，避免交叉感染。

二、沉着積極應對突發事件

及時發現消毒、滅菌、隔離等方面存在的問題，及時糾正整改，同時加強醫療廢物分類和收集處理，嚴防因管理不善引起的感染暴發，確保了病人的身體健康和生命安全。

三、實行規範化，流程化管理

編制科室感染控制各種流程，如洗手流程、醫療廢物處理流程、職業暴露處理流程、科室感染暴發處理流程、科室突發公共衛生時間處理流程，以及各種診療操作流程等，並組織學習，使工作人員工作流程化，便於操作，便於記憶。

四、加強醫療廢物的管理

對醫療廢物暫存處進行了整修，完善各項規章制度，專人回收，登記。對醫務人員及保潔人員進行醫療廢物管理知識培訓，使工作人員提高了認識，落實了各類人員職責，使醫療廢物分類、收集、儲存、交接等做到規範化管理。

五、加強宣傳和培訓，提高醫務人員感染意識

1、對保潔人員進行了“醫療廢物管理，病房消毒隔離”培訓

2、對全科護理人員進行了“醫院感染預防”的培訓，並組織考試，均合格。

3、對全科臨牀醫生進行了“醫院感染管理現狀”及“手衛生”的培訓，組織考試均合格

4、對新上崗人員進行了崗前培訓內容“醫院感染與感染管理”，考試均合格。

通過培訓提高了醫務人員的感控意識和感染知識，把一些新觀念、新思想吸引了進來，使醫院感染工作規範化。

通過一年的努力工作，使醫院感染質量上了一個新臺階，降低了感染髮病率，提高了工作人員素質，爲醫務人員及患者提供了一個安全的工作環境及就醫環境，提高了科室的經濟效益和社會效益。

急診科

XX—12—31

醫院科室工作總結 篇三

20xx年轉眼即逝，雖然我們所走過的道路是曲折的，但是，我們所做的工作是卓有成效的。這一年裏，辦公室在以彭院長爲核心的院領導的帶領和引導下，在他們無私的奉獻和帶頭下，我們緊緊圍繞全局工作的中心。在參與政務、管理事務、提高服務方面取得了一定的成績，較好地發揮了辦公室協調服務、監督把關、後勤保障的作用。回顧這一年，我們的工作忙碌而充實，現總結如下：

一、加強學習，努力提高思想政治素質

今年是各個行業的行風建設年，端正行風，提高工作作風，辦公室緊密配合醫院中心工作，周密部署，認真貫徹學習院行風評議有關文件和實施方案，進一步提高了辦公室人員政治素質和業務素質以及政策水平。各項工作更加規範，服務水平和服務質量得到進一步提高。

二、團結協作，增強凝聚力，努力完成各項工作服務

辦公室是一個綜合協調部門。很多工作的到來不可預測，每天的工作都是新內容，但是我們始終追求更好更順暢的運轉機制，更高昂分工作激情，以積極、認真、誠懇的工作態度對待我們所從事的工作。

1、全年完成了各類工作彙報、工作總結、工作計劃以及各種請示報告、各種會議材料的起草50餘篇，全年向荔城區衛生局定期發送衛生院信息19篇；出具各種證明20餘份，如計生證明、個人身份證明等等。

2、機要文件收發、傳遞，做到及時傳閱收存，對上級下發的各種文件和上報材料，儘快呈送領導簽註擬辦意見，及時送到相關科室部門負責人進行處理，全年收發文件560多份，院內文件70多份，並進行歸類存檔。

3、按時利用電話、黑板報發佈院務會、科主任和職工大會通知共60多場，並做好會議記錄。

4、認真做好醫院各類印章管理、重要的文件材料、合同書、協議書、單位人事報表、支票及轉賬單用印報送法人代表審批，並進行登記。全年爲辦理出生醫學證明的簽章628份，爲新農合病歷複印件用印1000多人次。財務支票、財務轉賬、財務報表用印445份，人事辦理及文件材料用印600多份。利用空餘時間爲第六次人口普查中因各種原因出生醫學證明的錯填進行查閱病例、查閱接生登記簿，並對出生證明錯填處加蓋印章幾十人次。

5、做好人事調配、人員入編的辦理等。全年辦理人事調配2人；辦理學歷更改2人；辦理護士註冊3人；辦理專業技術格考試30人左右。造冊通知上報繼續醫學教育二期共160多人次，辦理上報到上級培訓醫院3人。年度人事統計2份。

6、健全醫院制度，制定、整理黃石衛生院工作制度和工作責任彙編，並整理裝訂成冊2本，爲醫院建設服務。

7、全年高質量完成各類文件、表格的打印任務，共打各類文件15000多份。

三、認真履行工作職責，不斷深化工作職能

1、對信訪工作，認真負責；對來函、來訪工作能做到答覆及時，來訪熱情接待。應辦的事儘快辦，不能辦理的事講明政策，從而爲我院樹立了良好的形象。

2、認真落實安排每週的行政值班及節假日的排班，督促科室按時上交排班表，對上級機關下發的各項通知、各種表格的填報、各項工作的要求等及時向領導彙報並傳達相關職能科室和臨牀一線科室進行落實。即時反饋各種信息做到快捷時效保證上下政令通暢。

3、今年我們制定上報審批了崗位設置方案、崗位設置實施方案，我們始終以職工的利益爲化。在崗位設置上爭取到高中級最多的職數，所以當你聘任上高中級職稱每月增加了工資都樂了——唱起了《東方紅》紅歌的時候，你是否還記得我們的領導班子成員所付出的努力，是否還記得經辦人所付出的辛勞也爲之樂了——唱起了《春天的故事》這首歌。一句話，職數的設定，沒有付出努力，也許個別的今天還高職低聘。

4、認真做好積極應對各級領導多次來院的。打擊“兩非”督查，人口與計劃生育工作督查以及主管部門的醫政工作檢查。起草20xx年獎勵性績效工資考覈分配方案，組織實施一年一度的職工年度考覈方案。

綜上所述，辦公室的工作一年到頭雖然談不上轟轟烈烈，卻也忙忙碌碌。回首過去的一年，我們這些成績的取得都離不開醫院領導的支持和兄弟科室的幫助，同時，我們也深刻認識到工作中還存在不少的問題和不足。在新的一年裏，我們將繼續努力學習，勤奮工作。爲了衛生院明天發展建設的大局而努力奮鬥。

醫院科室工作總結 篇四

20xx年內我認真工作，加強理論學習，提高實踐能力，較好的完成了所承擔的各項工作任務。現將各方面情況簡要總結如下：

一、思想政治方面：

思想上要求進步，政治覺悟高，努力保持xxx的先進性和純潔性。平時積極參加中心xxx舉辦的各類學習教育活動。認真參加學習，積極參加xxx的`各類輔導活動。

二、業務工作能力方面：

積極參加職業衛生監管部門和上級疾控中心、本單位組織的各項業務培訓，提高自己的專業技能以及履職能力。積極學習本科室業務相關的專業知識以及最新的法律、法規、標準等知識，努力做到結合實際應用。

三、工作表現方面：

責任心較強，對於自己承擔的工作，努力做到保質保量完成；平時不無故遲到與早退。積極主動地做好辦公室的衛生工作。在日常的工作中，工作態度認真、積極，敢於負責，不計較個人得失，工作勤勉，接待來訪羣衆熱情、耐心。

四、工作成績方面：

職業病危害因素檢測方面，全年先後參與職業病危害因素檢測現場企業50餘家。參加江蘇省預防醫學會“高級流行病學及公共衛生”研修班選拔考試，並被錄取。3月21-4月10日參與放射工作人員體檢與培訓工作，共完成體檢及培訓人數千餘人。4月放射技術資質、職業衛生技術資質培訓報名。9月5-8日參加職業病診斷醫師培訓、放射技術服務資質培訓。11月參與重點職業病調查，利用軟件對重點職業病危害因素調查的數據進行錄入與覈對。12月底參加職業衛生專業技術人員培訓。完成本年新購儀器設備的檢定、確認、入庫工作。按時完成職防科儀器設備的日常管理和維護工作，配合質管科，做好年度儀器設備檢定、校準等日常儀器設備管理工作。參與本單位的實驗室認可、計量認證考覈工作，完成自己所承擔的任務。全年參與現場職業衛生現場調查收集整理材料，現場檢測，完成職業病危害評價報告初稿4份。

五、廉潔自律方面：

嚴格遵守和執行本中心工作紀律，主動接受組織和人民羣衆的監督。廉潔奉公，不利用工作之便謀私利；節約水電，不貪圖享受。日常工作過程中刻銘記自己是一名xxx，以身作則，嚴格要求自己。

回顧今年在取得了一些工作成績的同時，我也深知與先進同志相比還有一定差距。在今後的工作中，我將進一步發揚好的方面，努力完善自己，更好地完成自己所承擔的任務。

醫院科室工作總結 篇五

20__年在我院領導高度重視下，按照醫保局安排的工作計劃，遵循着“把握精神，吃透政策，大力宣傳，穩步推進，狠抓落實”的總體思路，認真開展各項工作，經過全院醫務人員的共同努力，我院的醫保、新農合工作取得了一定的成效，現將我院醫保科工作總結如下：

一、領導重視，宣傳力度大

爲規範診療行爲，控制醫療費用的不合理增長，以低廉的價格，優質的服務，保障醫療管理健康持續發展，我院領導班子高度重視，統一思想，明確目標，加強了組織領導。成立了由“一把手”負總責的醫院醫保管理委員會。業務院長具體抓的醫保工作領導小組。各臨牀科室相應成立了以科主任爲組長，護士長爲副組長的工作小組，來負責本科醫保、農合工作的全面管理，重點負責本科醫保制度具體實施及獎懲制度落實工作。

爲使廣大幹部職工對新的醫保政策及制度有較深的瞭解和全面的掌握，我們進行了廣泛的宣傳教育和學習活動，一是召開全院職工大會、中層幹部會議等，講解新的醫保政策，利用會議形式加深大家對醫保工作的認識。二是舉辦醫保知識培訓班、黑板報、發放宣傳資料、閉卷考試等形式增強職工對醫保日常工作的運作能力。三是加強醫院信息化管理，在醫院信息中心幫助下，通過醫保軟件管理，能更規範、更便捷。大大減少了差錯的發生。四是通過電視專輯來宣傳醫保政策，讓廣大醫保人員，城鎮居民、學生等朋友真正瞭解到參保的好處，瞭解二醫院的運作模式，積極投身到醫保活動中來。

二、措施得力，規章制度嚴

爲使醫保、農合病人“清清楚楚就醫，明明白白消費”，我院一是在院外公佈了醫保、農合就診流程圖，醫保、農合病人住院須知，使參保病人一目瞭然。並在大廳內安排專職導醫、負責給相關病人提供醫保政策諮詢。二是配置了電腦觸摸屏、電子顯示屏，將收費項目、收費標準、藥品價格公佈於衆，接受羣從監督。三是全面推行住院病人費用“一日清單制”，並要求病人或病人家屬在清單上簽字，並對醫保帳目實行公開公示制度，自覺接受監督。使住院病人明明白白消費。在省領導及市物價局領導來院檢查時，得到了充分的肯定。四是由醫院醫保管理委員會制定了醫保管理處罰條例，每季度召開醫院醫保管理委員會，總結分析近期工作中存在的問題，把各項政策措施落到實處。爲進一步強化責任，規範醫療服務行爲，從入院登記、住院治療、出院補償三個環節規範醫保服務行爲，嚴格實行責任追究，從嚴處理有關責任人。五是醫院職工開展服務，刷卡制度，以文明禮貌，優質服務，過硬技術受到病人好評。

爲將醫保工作抓緊抓實，醫院結合工作實際，一是我院制訂了醫療保險服務的管理規章制度，有定期考評醫療保險服務（服務態度、醫療質量、費用控制等）工作計劃，並定期進行考評，制定改進措施。二是加強病房管理，經常巡視病房，進行病牀邊政策宣傳，徵求病友意見，及時解決問題，查有無掛牀現象，查有無冒名頂替的現象，查住院病人有無二證一卡，對不符合住院要求的病人，醫保科一律不予審批。加強對科室收費及醫務人員的診療行爲進行監督管理，督促檢查，及時嚴肅處理，並予以通報和曝光。今年我科未出現大的差錯事故，全院無大的違紀違規現象。

三、改善服務態度，提高醫療質量。

新的醫療保險制度給我院的發展帶來了前所未有的機遇和挑戰，正因爲對於醫保工作有了一個正確的認識，全院幹部職工都積極投身於此項工作中，任勞任怨，各司其職，各負其責。

我科分管副科長定期下病房參加晨會，及時傳達新政策和反饋醫保局審覈過程中發現的有關醫療質量的內容，瞭解臨牀醫務人員對醫保制度的想法，及時溝通協調，並要求全體醫務人員熟練掌握醫保政策及業務，規範診療過程，做到合理檢查，合理用藥，杜絕亂檢查，大處方，人情方等不規範行爲發生，並將不合格的病歷及時交給責任醫生進行修改。通過狠抓醫療質量管理、規範運作，淨化了醫療不合理的收費行爲，提高了醫務人員的管理、醫保的意識，提高了醫療質量爲參保人員提供了良好的就醫環境。

在辦理職工醫療保險和參合農民手續的過程中，我窗口工作人員積極地向每一位參保職工和參合農民宣傳，講解醫療保險的有關規定，新農合的有關政策，各項補助措施，認真解答提出的各種提問，努力做到不讓一位參保患者或家屬帶着不滿和疑惑離開。始終把“爲參保患者提供優質高效的服務”放在重中之重。醫保運行過程中，廣大參保、參合患者最關心的是醫療費用補償問題。本着“便民、高效、廉潔、規範”的服務宗旨，我科工作人員嚴格把關，友情操作，實行一站式服務，當場兌現醫療補助費用，大大提高了參保滿意度。

四、工作小結

今年在醫保、農合工作中做的比較好的科室有：；做的比較好的醫生有：

我院醫保農合工作在開展過程中，得到了市醫保局、衛生局、合管辦領導及工作人員的大力支持再加上我院領導的正確領導、全院醫務人員的大力配合才使得醫保農合工作得以順利進行。在20_年的工作中雖然取得了一定成績但仍存在一些不足，如：因新農合實施規定的具體細則不夠明確，軟件系統不夠成熟，問題瑣碎，人員緊張，導致我們在工作中比較被動，溝通協調阻力偏大；全院的醫保工作反饋會偏少。

在今後的工作中，需嚴把政策關，從細節入手，認真總結經驗，不斷完善各項制度，認真處理好內部運行機制與對外窗口服務的關係，規範業務經辦流程，簡化手續，努力更多更好地爲醫保農合人員服務，力爭把我院的醫保農合工作推向一個新的高度，爲全市醫保農合工作順利開展作出貢獻。

五、下一步工作要點

1、加強就醫、補償等各項服務的管理優質化，建立積極、科學、合理、簡便、易行的報銷工作程序，方便於民，取信於民。

2、做好與醫保局的協調工作。

3、加強對醫院醫務人員的醫保政策宣傳，定期對醫務人員進行醫保工作反饋。

醫院科室工作總結 篇六

20xx年，我院醫院感染管理工作按照醫院總體部署，緊緊圍繞醫院實際，堅持以病人爲中心，以服務臨牀爲宗旨，強化監控，着力從加強制度建設，狠抓細節措施入手，認真開展工作，履行科室職責。一年以來，我院未發生重大感染事件，感染管理水平再上臺階。

一、加強組織管理，完善規章制度

1、明確和落實院感委員會職責，召開醫院感染管理委員會會議1次，討論醫院感染管理的工作內容，審議制（修）定的規章制度和重點部門的醫院感染操作規程（SOP），指導全院醫院感染預防與控制工作，並及時有效的解決了院感管理工作的困難和問題。

2、以三甲綜合醫院等級評審爲契機，在原有的規章制度基礎上，根據衛生部新印發的《消毒技術規範》、《空氣淨化規範》等規範，不斷改進和完善，於20xx年8月修訂完成《醫院感染管理規章制度》，並通過醫院感染管理委員會審議後製定成冊，下發全院。I本制度包含醫院感染管理組織及崗位職責、全部涉及院感的規章制度、重點部門醫院感染預防與管理制度、標準操作規程、傳染病管理、各種預案和科室質量管理共七部分的內容。

3、對各科室院感質控小組人員進行了重新調整，三級網絡

建設，強化科室醫院感染管理，明確質控人員院感工作職責，使各項規章制度得到了落實。

4、召開全院臨牀科室院感質控小組會議1次，以PPT的形式對

《三級綜合醫院評審相關具體細則》中院感相關部分進行了講解，並要求各科室根據細則內容加強醫院感染管理工作；另外講解編訂下發的《院感管理質控記錄》的規範使用，按要求填寫相關內容。

二、明確工作重點，加強醫院感染監測

1、全院綜合性監測：20xx年共監測住院病人例，醫院感染率爲%，醫院感染漏報率爲%，無菌手術切口感染率爲%。手術相關醫院感染例數，手術患者肺部感染髮生例數，手術患者手術部位感染髮生例數。（主要通過電子病歷查詢、查房及醫師上報等形式），醫院感染監控率達100%。

2、目標性檢測：

⑴重症監護病房（ICU）醫院感染監測

科室兩名專職人員分別對收住重症醫學科（綜合ICU）和急診ICU滿48小時後的患者、轉出ICU48小時內的患者的器械使用情況和感染情況進行監測。20xx年全年共監測患者例。ICU中使用中心靜脈導管病人日數，使用呼吸機病人日數，使用留置導尿管病人日數。其中，中心靜脈置管相關血流感染例數，呼吸機相關肺部感染例數，留置導尿管相關泌尿系統感染例數。

⑵手術部位感染監測

科室一名專職人員對全院髖關節置換術的擇期和急診手術患者進行監測。20xx年全年共監測手術患者例，其中發生手術部位感染例。

3、醫院感染患病率調查

根據衛生部醫院感染培訓基地的要求，20xx年xx月xx日——xx日對全院在院患者進行醫院感染現患率調查。本次調查應調查人數1703例，實際調查人數例，實查率爲%，其中醫院感染病例爲例，感染率爲%，感染例次數爲例，感染例次率爲%。感染部位排在前三位的是下呼吸道、上呼吸道和表淺切口感染。以上數據與前瞻性全面病例監測的發病率相近，說明現患率調查可以反映總體醫院感染髮病率水平。

4、感染流行暴發監測

全年未監測到醫院感染流行、暴發事件。

5、細菌耐藥性監測

每季度對送檢標本中檢出的病原微生物進行統計，並剔除相關病例，統計分析排在前十位的細菌名稱及其耐藥性情況，尤其要注意臨牀上一些重要的耐藥細菌的分離率。通過監測及時掌握重要耐藥細菌的變化，科室分佈及其影響因素，爲指導臨牀抗生素合理應用和醫院感染的預防控制管理提供科學依據。並且每季度向全院通報以上分析內容結果，上報院領導和院感管理委員會。遇醫院感染暴發或某種特殊菌株流行等特殊情況時，及時進行信息的通報。

6、多重耐藥菌監測

加強與微生物是微生物實驗室合作，建立多重耐藥菌監測機制。微生物室建立多重耐藥菌登記本，檢測到多重耐藥菌患者時登記並及時電話通知所在的臨牀科室和醫院感染管理科；臨牀科室接到“多重

耐藥菌”的報告，立即報告科主任、護士長，採取相應的預防控制措施。如確診爲醫院感染的，必須在24小時內填卡電腦上報至醫院感染管理科；我科建立多重耐藥菌登記本，當電話接到微生物實驗室上報的“多重耐藥菌”，先登記並及時電話告知臨牀科室採取相應的預防控制措施，然後將通知單下發到科室，並對科室所採取措施進行督導檢查。當發現有多重耐藥菌醫院感染暴發可能時，立即向分管院長報告，進行有關相應處置，每季對醫院感染多重耐藥菌分佈情況進行分析。

7、醫院消毒滅菌效果及環境衛生學監測

每月對各科室無菌技術、消毒隔離技術如：各種侵入性無菌操作、無菌物品有效期、內窺鏡、醫護人員手、使用中的消毒液及消毒物品、紫外線燈以及空氣等進行監測，尤其加強了重點部門如手術室、ICU、供應室、產房、血透室、口腔科、急診科、兒科、母嬰病房、導管室等科室的管理工作。全年空氣採樣份，物體採樣份，高壓滅菌生物指示檢測份，無菌物品合格率100%。無菌手例，對監測不符合衛生標準的，及時反饋科室查找原因，提出整改措施，再次監測整改效果。

8、職業防護監測

20xx年全年全院醫護人員共發生職業暴露事件人次，

9、血液淨化系統相關監測

20xx年1月01日——11月31日，血液透析室進行血液透析的患者例數爲6486例，與血液透析相關血液感染例數0例。

三、強化重點科室醫院感染管理

1、把控制高危科室的醫院感染作爲工作重點，經常到臨牀第一線瞭解情況並檢查督促消毒隔離制度的落實，工作中發現問題和薄弱環節，及時與相關部門溝通設法解決，腳踏實地的開展工作。

2、在護理部的大力配合下，對新啓用的消毒供應中心的工作進行規範，逐步推進集束化消毒供應的管理模式，確保醫療器械的消毒滅菌質量。

3、對新建消毒供應中心、手術室、重症醫學科、介入手術室和裝修整改後啓用的急診ICU、血液透析室等重點部門進行了空氣細菌監測，均合格。

4、加強了手術室刷手依從性、外來器械、植入物的管理，對發現管理中的環節缺陷，採取相應措施進行干預。

四、醫療廢物管理

繼續強化醫療廢物管理，各科室產生的醫療廢物嚴格分類收集，貼有標識，註明類別，建立登記本，交接人員雙向簽名，專人負責上門收取，規範和統一了醫療廢物標識，並對運送人員進行了個人防護、消毒隔離知識、醫療廢物分類等相關知識的專項培訓，使其增強了意識，提高了認識，強化了管理，並對醫療廢物分類、消毒、毀形流程進行督導，防止流失、滲漏及擴散。醫療廢物暫存處嚴格執行消毒、管理制度，建立了多方監督的多環節交接流程，確保醫療廢物安全。

五、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識

1、對研究生、護理實習生、新招錄人員進行了醫院感染相關知識的培訓。

2、對全院醫護人員進行了預防與控制醫院感染、手衛生、傳染病和醫療廢物知識的培訓。

3、對內鏡中心全體醫務人員進行了內鏡中心專科院感知識及相關規範的培訓。

4、對消毒供應中心全體醫務人員進行了消毒供應中心院感知識及相關規範的培訓。

5、對血透室全體醫務人員進行了血透室專科院感知識及相關規範的培訓。

6、對全院外科系統醫務人員進行了手衛生相關培訓，7、對工勤保潔人員進行了傳染病、醫療廢物、環境清潔消毒相關知識的培訓。

8、我科兩次培訓

六、落實院感管理質控檢查

每個月按照制訂的《醫院感染管理質量考覈標準》對全院各臨牀、醫技科室進行醫院感染全面檢查，對檢查結果進行認真細緻的分析、評分，並且將結果進行反饋。各科室根據醫院感染管理方面存在的'問題制定改進措施，進行整改，運用PDCA的管理模式規範地開展醫院感染管理工作。

七、與信息科密切合作，搭建院感監測平臺。

在信息網絡中心的協助下，醫院感染監測軟件與醫院HIS、LIS

的網絡對接工作已經實施，實現了各臨牀科室的醫院感染病例通過網絡上報至院感監測軟件系統，大大提高了信息化程度，節約了人力資源。下一步是完成傳染病的院內網絡直報工作。

八、建立信息溝通機制，做到信息互饋利用

每月通過醫院感染通訊，將各科室醫院感染部位分佈及構成進行反饋。參照全國醫院感染監測信息的模板，編制了《青海大學附屬醫院院感監測信息》每季度一期，全年共四期，對監測到的信息進行統計分析，用圖標對感染率、感染例次率、感染部位分佈、病原微生物的檢出排序、特殊病原菌分佈的科室等信息想臨牀科室反饋，同時對新出臺的政策法規、院感事件的通報、相關文獻資料等資料一併編入監測信息內，供臨牀科室學習。

九、履行醫院感染管理職責，參與外科新建樓建築佈局設計

在消毒供應中心、手術室、ICU、檢驗科、靜脈用藥調配中心、內鏡中心、產房、新生兒重症監護室、CCU、導管室、普通病房、治療室、換藥室、搶救室、處置室的佈局設計和基礎設施的配置中按照相關規範提出建議，符合建築在人流、物流、氣流和設施上的院感管理要求。根據衛生部《手衛生規範》，更新洗手設施。

十、預防保健工作

1、傳染病管理。嚴格傳染病上報制度，檢驗科每日將陽性結果報表反饋到院感科，一一覈對科室上報情況，杜絕傳染病漏報，統一規範了門診及住院部傳染病登記本，1——12月上報傳染病例共例，其中乙類傳染病例，丙類傳染病例，並對傳染病發病人羣進行了統計與分析，上報率達100%。

2、完成院感重點部門人次的健康體檢工作，並將體檢結果進行分析反饋。

3、指導臨牀科室的職業防護，預防銳器傷等職業暴露。

4、健康教育工作。建立健康教育三級網絡組織，有專兼職人員，建立完善醫院行政職能部門及臨牀各科室健康教育工作制度，明確職責。發放健康教育資料，訂閱各種醫學雜誌及健康教育書刊資料。充分利用宣傳欄、電子大屏幕、電視、院報等多種形式進行健康教育宣傳。醫護人員在進行查房、診療、護理中以不同形式對病人進行健康教育及康復指導，各病區通過電視播放或組織小講課進行健康知識及科普知識宣傳。對健康教育知識進行測試，以提高職工的衛生知識水平、健康意識。門診設有心理諮詢室，各病區設有醫患談話室。

醫院感染管理辦公室

20xx.12