內河小型漁船安全環保技術狀況聲明書

船舶所有人

所有人住址

船舶所有人對船舶的安全技術狀況做如下真實的聲明

1.操舵裝置：傳動裝置及舵連接可靠，無嚴重磨損和腐蝕；操作可靠、轉動靈活。

2.錨泊設備：外觀檢查技術狀況良好，無嚴重磨損和蝕耗，使用情況良好。

3.載重線：

（1）載重線標誌、水尺的勘劃準確、完整；

（2）門、窗、蓋等關閉裝置能阻擋水的進入或門、窗、蓋等關閉裝置不能有效阻擋水的進入，增加幹舷mm；

（3）排水舷口、欄杆或扶手、艙口圍板、門檻等的設置未發生改變。

4.防污染設備：配備有濾油設備或油污水儲存櫃，使用正常。

5.是否更換過柴油機（適用於主機功率不小於22KW時）是□ 否□

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6、維修、改裝或海損（事故）情況

船長<12m內河漁船還需聲明的項目：

7.結構完整性：船舶各機構未發生改變□，或損壞的結構已修復□

8.船底外部檢查：船體水下部分的外板、艉軸、螺旋槳、海水閥箱等狀況良好，或有問題的結構或設備已修復。

9.電氣設備：電氣設備使用正常，電氣設備的絕緣良好，避雷和保護接地裝置情況良好。

10.無線電設備：正常使用。

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本船的技術狀況滿足航行作業安全環保生產要求，處於適航狀態。本人對聲明書內容的真實性負責，如與實際情況不符，願承擔由此導致的一切法律後果，並接受主管部門依法查處。並保證在日後的營運中維持船舶的適航狀態。

船舶所有人：（簽字、蓋章）聯繫方式：

船長： （簽字、蓋章） 聯繫方式：

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