醫院管理年自查報告【通用多篇】

醫院管理年度工作計劃 篇一

醫療質量是醫院生存發展的重要保障，醫院感染管理又是醫療質量管理的重要組成部分。預防和控制醫院感染是醫院管理的一項重要工作，現制訂20xx年醫院感染管理工作計劃如下：

一、修訂院感工作手冊中控制院感質量檢查項目，每月到各個相關科室進行院感質量檢查並對檢查的結果做好記錄進行分析評估，要求對存在的問題提出整改措施並定期反饋。

二、要求護士長和科主任每月自查院感質量一次，將檢查的`結果記錄在院感手冊上，發現問題，及時整改。

三、各科室制定院感培訓計劃，要求各科室對照院感培訓計劃的內容，每月組織科室人員學習，並考覈。要求人人掌握在院感工作中的職責、職業安全防護意識、消毒隔離制度等，並做好記錄。

四、每月監測各科室各項感染管理制度、醫院感染管理規範、工作制度執行情況並定期反饋到科室，使醫院感染管理控制率＞95%。

五、定期下科室收集醫院感染病例，分析診斷依據、感染部位、原因，並找出易感人羣、易感因素，統計各科感染病例數，計算出感染率，查閱出院病歷有無漏報感染病例，提出整改措施並定期向院方及科室通報。

六、認真落實抗生素藥物管理制度，統計抗生素使用情況，分析總結抗生素是否合理，儘量開展耐藥菌株的監測。

七、對消毒滅菌效果、環境衛生學一般科室每月監測一次，包括：無菌包、手、空氣、消毒液和物表等，對婦產科產房、供應室無菌間、手術室每週將無菌包、手、空氣、消毒液和物表等的消毒效果和環境衛生監測一次，每次將監測結果進行分析評估，找出原因，提出整改措施，進行反饋，並向全院通報監測結果。

八、加強醫療廢物的`管理，按照醫療廢物管理制度，進行嚴格收集、分類、包裝、交接、登記和儲存轉運。嚴禁生活垃圾和醫療垃圾混裝。

九、開展全院職工院感知識培訓，包括新上崗的職工、實習生和保潔員，並對培訓知識進行考覈。

十、對每月院感質量考覈不合格者，按照醫院管理規定，給予一定的經濟處罰。

醫院管理年活動總結 篇二

根據國家中醫藥管理局《關於印發20xx年中醫醫院管理年活動方案的通知》和《廣西壯族自治區20xx年“以病人爲中心，發揮中醫藥特色優勢爲主題”的中醫醫院管理年活動方案》等文件要求，20xx年，我院繼續深入開展醫院管理年活動，不斷加強中醫內涵建設，着力提高中醫服務的能力和水平，努力爲人民羣衆提供優質的中醫藥服務。現將我院20xx年開展中醫管理年活動工作總結如下：

一、中醫管理年活動開展情況

（一）加強領導，提高認識。

中醫醫院管理年活動的開展，是保證中醫醫院正確辦院方向和可持續發展的有效措施，是促進中醫醫院提升中醫藥服務水平和管理水平的有力抓手，爲了確保醫院管理年活動順利開展並取得實效，院領導高度重視，把醫院管理年活動作爲醫院的一項主要工作來抓，成立了以院長爲組長的領導小組，設立了醫院管理年活動辦公室，主要領導親自抓，分管領導具體抓，領導小組全面全面負責醫院管理年活動的組織、實施、指導、檢查工作。

（二）宣傳發動、全員參與。

院領導多次組織召開了領導班子會議、院務委員委會議、中層幹部會議，對醫院管理年活動進行部署，並召開了全院職工大會，尤其是新班子組建以後，先後5次召開專題會議，廣泛宣傳發動、組織學習國家中醫藥管理局《20xx年中醫醫院管理年活動方案》、《廣西壯族自治區20xx年“以病人爲中心，發揮中醫藥特色優勢爲主題”的中醫醫院管理年活動實施方案》和《廣西壯族自治區20xx年中醫醫院管理年活動檢查評估細則》，對管理年活動的重要意義、重點內容進行宣傳、培訓，對活動的步驟，採取的方法、措施進行全面進行部署，使廣大幹部職工充分了解醫院管理年活動的目的、意義，使醫院管理年活動深入人心，人人知曉，從而紮實推進活動順利開展。

（三）制訂方案，分層落實。

根據自治區衛生廳下發的《實施方案》及《評估細則》，結合本院實際情

況，制訂《賓陽縣中醫院20xx年醫院管理年活動實施方案》，將檢查指標分解細化，落實到人，尤其注重發揮職能部門負責人和科室負責人的作用。

（四）自查自糾，注重實效。

20xx年4月21日“全國中醫醫院管理年活動檢查評估視頻會議”召開，會後，我院立即啓動迎檢工作，組織全院中層幹部學習《評估細則》，逐項逐條對照研究，做到每項工作有人抓，科室對照細則進行自查，領導小組成員到各科室進行督查、指導，對存在的問題採取措施進行及時整改，務求取得實效。

（五）結合實際，紮實推進管理年活動各項工作。

1、發揮中醫藥特色優勢的措施

（1）院領導先後5次召集班子成員、院務會成員，從醫院實際情況出發，反覆醞釀討論，並廣泛徵集職工意見，幾易其稿，制訂了本院中長期發展規劃，並提交縣衛生局審覈批准。醫院中長期發展規劃中，確立了辦院思路和辦院宗旨，明確了醫院未來5年、10年發展目標，並注重突出中醫藥特色，體現了堅持中醫爲主的辦院方向。

（2）根據醫院發展規劃，制訂年度工作計劃，將發揮中醫藥特色優勢的具體措施、中醫對口支援工作、中醫藥人才隊伍建設、中醫護理工作、項目建設、重點專科建設等納入年度計劃中，並在工作中逐步實施，如：加強人才隊伍建設，選派有上進心的中青年醫師到上級中醫醫院進修學習專科知識，並對外出進修學習人員的待遇有所傾斜；確定院級名中醫，樹“名醫”品牌，他們大部分是科室主任，副主任醫師、高年資主治醫師，在進修學習、繼續教育培訓、待遇分配方面有所傾斜，千方百計留住人才。

（3）制定發揮中醫藥特色優勢的鼓勵和考覈制度，鼓勵門診醫師、臨牀科室使用中醫中藥治療技術，開展中醫外治項目，將中藥飲片佔藥品總收入的比例，非藥物中醫療法，中醫特色優勢相關指標如辨證論治優良率、中成藥辨證使用率、中醫治療率、危重症中醫參與治療率等納入科室績效考覈方案中，與績效工資掛鉤。

2、逐步配備中醫技術人員，加強專業技術人員培訓

在中醫、中藥專業技術人員配備不足的情況下，醫院領導班子根據自己的

職責範圍，想方設法加大中醫專業技術人員的引進力度，20xx年共招聘中醫專業技術人員3名；對醫務人員加大中醫藥知識培訓力度，年內醫務科組織副主任醫師、高年資中醫主治醫師對臨牀醫師進行中醫基本知識及中醫技術操作培訓10次，組織中醫知識考覈2次，年內派出12名醫護人員到上級中醫醫院進修培訓，護理部組織全院護理人員進行中醫理論、中醫護理技術操作共22次，並進行集會考覈4次，以鞏固學習成效，逐步提高醫務人員中醫技術水平；院領導、醫務科長參加了區衛生廳、區中醫藥管理局在南寧舉辦的20xx年全區中醫醫院高級管理培訓班，開闊了視野，爲做好醫院管理工作打下了基礎；在醫院年度工作計劃、中長期建設規劃中，制訂優化中醫藥人員結構、加強中醫藥人員隊伍建設的措施，並逐步落實。臨牀科室中，中醫類別執業醫師佔執業醫師總人數比例≥60%的有5個，領導班子中中醫藥專業技術人員的比例爲66.7%，臨牀科室負責人中具有中醫類別執業醫師資格的比例達60%。

3、加強臨牀科室建設。

（1）、按照《國家中醫藥管理局關於規範中醫醫院醫院與臨牀科室名稱的通知》的規定，合理設置臨牀科室，再次檢查疏理臨牀科室的命名，使科室名稱符合有關規範並體現中醫特色。

（2）加強中醫藥服務能力建設，按照《中醫醫院臨牀科室建設與管理指南（試行）》的相關要求，加強科室建設與管理，開展中醫藥特色服務項目，加大力度支持臨牀科室開展中醫特色療法，如兒科運用“天人合一”理論，運用“三九貼”防治小兒反覆呼吸道感染、鼻炎、哮喘等病證共818人次，療效滿意，開創了本縣兒科中醫治未病的先河，開展穴位貼敷治療小兒肺系疾病、胃腸疾病、汗證、厭食證等共2814人次，療效滿意，免除了小兒打針、服藥的。痛苦，深受廣大家長歡迎。腦病科開展中藥灌腸、鍼灸配合推拿、按摩等康復手法治療中風偏癱，能明顯降低致殘率，促進偏癱肢體功能康復；脊柱外科運用推拿、牽引、中藥燻蒸、中藥燙療等治療頸椎病、腰椎間盤突出症，取得滿意療效。鍼灸理療康復科門診開展鍼灸、小針刀、推拿、按摩治療頸椎病、腰椎病、痹症，療效顯著，充分體現了中醫外治法的獨特療效，年內採用非藥物中醫技術治療人次佔醫院門診總人次的比例達10.7%。臨牀科室能堅持疑難、危重病例討論制度，及時組織醫師開展病例討論，提高中醫診治急危重病、疑難病的水平。

（3）每個臨牀科室均制訂有3個以上常見病及中醫優勢病種診療方案，並不斷進行優化，科主任對科室醫師進行診療方案培訓，使診療方案在臨牀實際工作中能得到較好體現，臨牀醫師基本能掌握本專科診療方案，中醫診療技術有所提高。

（4）嚴格執行《中醫病歷書寫規範》，全院均實行中醫病歷。

（5）逐步配置中醫診療設備並在臨牀中使用，全院共配備有22種共70多件（套）。全院共開展中醫診療技術項目63種，充分發揮了中醫診療技術在臨牀中的應用。

4、加強重點專科建設。

我院有廣西基層中醫民族醫重點專科2個：骨傷科、中醫婦科，有院級重點專科1個：腦病科。制定了重點專科建設發展規劃及年度工作計劃，每個科均確定重點中醫優勢病種3個以上，制訂發揮中醫藥特色優勢的具體措施並在臨牀中落實，優勢病種診療方案能根據臨牀實際進行優化、總結、分析治療難點，提出具體的解決思路與措施。專科人員基本掌握該科診療方案，並在臨牀中實際運用，醫院在人員、設備投入方面對重點專科進行扶持，年內派出中醫婦科醫護人員5人，中醫骨傷科醫護人員6人到指導單位廣西中醫學院第一附屬醫院進修、培訓，醫院投入配套資金3.5萬元購置骨科專科設備。重視骨科、腦病科名中醫學術經驗繼承工作，確定有學術繼承人，鼓勵學術繼承人多跟師臨牀。

5、中藥藥事管理逐步規範。

（1）健全、完善中藥管理的相關制度，採購、進貨渠道規範，無違規採購中藥飲片。

（2）按《醫療機構中藥煎藥室管理規範》，逐步規範中藥煎藥室的管理，加強煎藥的質量控制、監測工作及消毒工作，保證用藥安全、有效。

（3）及時更換中藥房設備，使用新的藥櫃、藥架，中藥房環境有所改善，嚴格執行《醫院中藥飲片管理規範》。

（4）嚴格執行《關於中藥飲片處方用名和調劑給付有關問題的通知》，按規範調劑中藥飲片。

6、加強中醫護理工作。

（1）將中醫護理工作列入醫院年度工作計劃。

（2）明確護理管理部門及人員職責。

（3）有計劃地對護理人員進行中醫知識，中醫護理技術和操作培訓、考覈，年內護理部組織全院護理人員進行中醫知識、中醫護理技術和操作培訓22次，組織考覈4次，不斷提高護理人員中醫理論及技術水平。每個臨牀科室開展中醫特色護理項目2項以上。

7、加強中醫藥文化建設，努力營造中醫文化氛圍。

（1）認真貫徹執行《關於加強中醫醫院中醫藥文化建設的指導意見》、《中醫醫院中醫藥文化建設指南》，成立賓陽縣中醫院中醫藥文化建設領導小組，制訂《賓陽縣中醫院中醫藥文化建設實施方案》，院長親自抓醫院文化建設，召開多次院務會議，研究、討論如何結合醫院實際開展中醫藥文化建設工作。

（2）廣泛徵集幹部職工意見，研究確定了醫院宗旨：以人爲本、以德爲先、弘揚國粹、科技興院；醫院發展戰略：堅持中醫爲主的辦院方向，樹“名醫”、建“名科”、創“名院”，將醫院建設成爲“中醫特色突出，綜合實力較強，廣西縣級一流的中醫名院。確定醫院院訓：厚德、精業、傳承、創新。確定了院徽、院歌《永恆的使命》，院歌以藝術的形式表達全院中醫人的共同理想和精神風貌，以奮進的樂曲激勵着全體職工爲醫院的發展，爲人民羣衆的身體健康作奉獻。

（3）編制印發《員工手冊》人手一冊，並開展培訓，讓職工瞭解院訓、醫院管理理念、醫院宗旨，在工作中自覺遵守行爲規範，逐步完善富含中醫藥文化特色的服務文化和管理文化。

（4）充分利用走廊、候診區、宣傳欄等，宣傳中醫藥知識、特色療法，懸掛中國古代名醫畫像等，展示中醫藥文化，逐步營造中醫藥文化氛圍，努力使羣衆瞭解中醫、相信中醫，進而選擇中醫。

8、加強醫院感染管理。

（1）獨立設置醫院感染管理科，配備2人負責院感工作。

（2）健全醫院感染管理委員會，每年至少召開2次會議，研究討論醫院感染管理方面存在的問題。

（3）支持醫院感染管理人員參加培訓，年內每人蔘加市級以上院感管理培訓班1次以上，院感管理人員熟悉院感管理工作，制訂下發了重點部門醫院感染預防控制措施，並對重點科室人員進行指導、培訓。

（4）院感重點部門增設手衛生設施，並重點加強醫務人員手衛生培訓、考覈，年內院感科共組織全體醫護人員進行醫院感染相關知識培訓2次，每月到科室抽查醫務人員手衛生情況1次。

二、取得成效

1、進一步強化了醫務人員“以病人爲中心”的服務理念，服務質量得到較大提高。

2、醫院中醫內涵建設得到加強，中醫特色日漸凸顯，中醫外治法等特色療法在大部分科室推廣使用，取得滿意的療效。如兒科、脊柱外科，通過開展中醫特色外治項目，吸引了衆多住院病人和門診病人，這兩個科室由原先的弱勢科室成爲目前醫院住院病人最多的科室。

3、醫療質量、服務能力有所提高，醫院服務量得到增長，20xx年門急診量14.3萬人次，出院病人6848人。

4、醫院中醫藥文化建設初見成效，中醫藥文化氛圍日漸濃厚，職工凝聚力得到增強。

5、臨牀醫師中醫基礎理論、技術水平有所提高，逐步培養中醫辨證思維能力。

6、重點專科建設逐步規範，如骨傷科、腦病科服務能力和水平明顯提高。

三、存在不足

1、中醫人才缺乏，人員配備不夠合理，中醫藥專業技術人員比例偏低。全院中醫類別執業醫師佔執業醫師總數僅爲41.7%，中藥專業技術人員數佔藥學專業技術人員數爲29.6%，遠低於60%。這些問題有歷史的原因，也有現階段的難處，有政策的問題，也有管理者的責任。

2、醫務人員中醫藥專業基礎知識不夠紮實。

3、醫院感染管理存在薄弱環節。

四、下一步打算

1、進一步優化中醫藥人員結構，加強中醫藥人才隊伍建設。讓老百姓相信中醫、選擇中醫藥服務，讓中醫藥有羣衆基礎，關鍵還在療效，而療效需要人才來保證，人才是中醫院發展的關鍵，因此，如何按中醫藥人才成長規律做好臨牀醫師規範化培訓和繼續教育，讓年青中醫師儘快成長起來，提高中醫臨牀水平，是管理者應該考慮、重視的問題，希望能借助上級醫院對口支援和國家項目支持來進行人才的培養。同時，醫院要有計劃地招聘中醫藥院校畢業生，爭取每年招聘5-10人，在3-5年內逐步配備中醫藥技術人員達60%的要求。

2、進一步堅定中醫爲主的辦院方向，發揮中醫“簡、便、廉、驗”的優勢，制定優惠政策，鼓勵臨牀醫師引進、開展中醫特色治療技術。

3、加快中醫藥文化建設，大力宣傳中醫藥文化，營造濃厚的中醫文化氛圍，向羣衆宣傳中醫藥，提高中醫理論水平和臨牀能力，努力促進中醫藥“進農村、進社區、進家庭”。

4、加強醫務人員及管理者中醫藥知識的培訓力度，提高中醫理論水平和臨牀能力，努力爲羣衆提供更加優質的中醫藥服務。

5、繼續加強重點科室醫院感染管理，改造手術室、供應室；加強醫務人員院感防控知識培訓、考覈，提高醫院感染管理水平。

醫院管理年活動總結 篇三

根據區衛生廳“醫院管理年活動督查通知”精神，我局要求各醫療單位按照“醫院管理年”工作目標和重點要求和進行了全面分解自查。現將各醫療單位自查情況總結如下：

一、領導重視，組織健全，宣傳教育形式多樣

爲了加強對“醫院管理年”活動的領導，衛生局及各醫療單位成立了以書記、院長爲組長的活動領導小組，負責醫院管理年活動的督導檢查、考覈評價和信息通報等工作，以保證管理年活動順利開展，各項工作落到實處。

動員大會後，各單位及時傳達上級相關精神，組織系統學習，爲活動開展奠定組織和理論基礎。縣衛生局制定了，醫院也制定了本院管理年實施方案，召開了“醫院管理年”活動的動員佈置大會，讓醫院全體幹部、職工人人知曉醫院管理年活動的目的、意義、目標和要求，進一步強調該項活動的重要性，營造良好輿論氛圍。

利用衛生局、對“醫院管理年”進行宣傳報道，醫院也利用宣傳欄宣傳，以及印發宣傳資料等形式進行“醫院管理年”的宣傳。醫院以“假如我是一個病人”的討論內容，爲“醫院管理年”營造氣氛，使醫院管理年活動深入人心。

二、精心組織，周密部署，狠抓落實

一是醫院領導班子和“醫院管理年”領導小組成員按照責任分工，各司其現，科室負責人爲科室“醫院管理年”活動責任人，形成一級抓一級，層層抓落實的責任體系，切實加強以“醫院管理年”活動工作的領導。

二是將實施方案中的措施、指標進行細化，逐條分解到各科室相關人員，使管理年活動深入到每個科室、每個崗位、每個環節，深入到醫院工作的各個方面。

三、依法執業，規範行醫，強化管理

嚴格執行有關 法律法規，嚴格執行醫療機構准入制度和醫務人員准入制度，醫院按照的執業範圍開展診療活動，無擅自擴大診療科目、無聘用無證人員、無違規發佈醫療廣告、無對外出租或承包科室等現象。所有聘用人員均經衛生局審批，無非衛生人員從事診療活動現象。做到有證執業，杜絕非法行醫，確保醫療安全。

四、狠抓醫德醫風，樹立良好形象

堅持“以病人爲中心”，切實轉變服務理念，不斷創新服務模式，改進服務流程，改善服務態度，努力構建和諧醫患關係。各醫療單位開展“以病人爲中心”的服務理念教育和廉潔自律教育等醫德醫風教育活動，教育醫務人員樹立全心全意爲人民服務的宗旨。大力弘揚白求恩精神，發揚救死扶傷，治病救人的優良傳統，加強職業道德和行業作風建設，樹立良好醫德醫風，樹立全心全意爲人民服務的宗旨，在工作中堅持發揚救死扶傷的人道主義精神。認真貫徹執行衛生部及，嚴禁醫務人員在醫療服務活動中接受患者及其親友的“紅包”、物品和宴請。嚴厲打擊各種形式的回扣、開單提成等違規行爲。同時，建立、完善病人投訴處理制度，公佈投訴電話號碼，及時受理、處理病人投訴。定期收集病人對醫院服務中的意見，並及時改進。定期召開社會監督員座談會，收集患者對醫院工作意見，制訂整改措施，並督促落實到位。

實行院務公開，醫院將醫生簡介、專家專科介紹、藥品價格、大型設備檢查均在醫院醒目位置讓患者明明白白消費。病房設立價格諮詢和費用查詢處，主動接受社會和病人對醫療費用的監督。落實便民措施，設立導醫諮詢，提供人性化服務等，配合“醫院管理年”活動的開展。通過這些活動的開展，體現了患者爲中心的服務理念，提高了服務水平，得到廣大患者的普遍認可，樹立了醫院形象，創造了良好就醫環境。

五、提高醫療質量，確保醫療安全

醫療質量管理網絡健全。醫院有以院長爲第一責任人的醫療質量管理小組，各科室有醫療質控小組，每季度末均進行綜合質量檢查，檢查情況及時反饋、及時整改。

建立三級醫療質量管理體系，加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，保證和鞏固基礎醫護質量。醫務科注重醫療環節質量管理，落實三級查房制度，加大病歷和處方的。檢查力度，病歷、處方合格率達到規定要求。定期檢查臨牀、醫技科室、各門診部的規章制度執行情況。實行醫療質量和醫療安全責任追究制，

提高醫療質量和保證醫療安全。

醫院通過以“病人爲中心、以質量爲核心”管理年活動，全方位提升了醫院的醫療質量，樹立了良好的社會形象。通過此次活動，不僅改善了服務態度，也規範了醫療行爲，降低了醫療費用。不但提高醫療質量，而且確保了醫療安全。

六、加強財務管理，依法規範經濟活動

加強財務管理，依法規範經濟活動，完善經濟覈算與分配辦法，提高經濟管理水平，控制醫療成本，降低醫藥費用。

財務堅持“統一領導、集中管理”的原則，一切財務收支活動必須納入財務部門統一管理。建立了規範的經濟活動程序，實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，重大項目集體討論後按規定程序報批，分清級次，責任到人。

加強藥品、材料、設備等物資的管理，嚴格實行醫院內部成本覈算制度，努力降低醫療服務成本和藥品、材料消耗。

七、存在問題

在這次自查中，我們發現了工作中一些薄弱環節，如：⑴有的醫療、護理制度尚需進一步完善；⑵抗菌藥物管理力度仍需進一步加強；⑶醫院感染管理方面未開展消毒環境衛生監測。

八、今後打算

1．在今後的“醫院管理年”活動工作中，我們將不斷總結“醫院管理年”活動的經驗，力求將經驗規範化、制度化、標準化，以建立長效醫療服務質量持續改進機制，把管理質量和醫療服務質量持續改進工作長久地延續下去，努力實現醫院管理質量和醫療服務質量的持續改進。

2．我們繼續把“醫院管理年”活動落實到關心患者利益的實際工作中去，走質量效益型的發展道路。還要堅持因病施治、合理檢查、合理用藥；完善醫療質量和安全的控制體系，落實醫療質量與安全責任制和責任追究制，嚴防醫療事故，減少醫患糾紛，保障醫療安全。還要主動接受社會和病人對醫療費用的監督，及時處理患者對違規收費的投訴；還要認真執行藥品“集中招標”和“藥品價格管理”的有關規定；要切實糾正不合理檢查、不合理用藥、不合理收費等問題。

3．根據自查結果，結合各醫院實際，針對存在問題制訂相應的改進措施，並狠抓落實，逐步實現“醫院管理年”活動目標。

醫院管理年活動工作總結 篇四

各科室：

10月至12月爲醫院管理年自查自糾整改提高階段。在此期間經各科室自查及各檢查督導組認真細緻檢查督導，全院職工通力協作，使我院的醫療服務質量有了明顯提高，現就前一階段工作做簡要小結：

一、自查自糾、督察整改：

10月以來醫院各科室及專各管理組按照衛生部《醫院管理年評價指南》及《內蒙古自治區醫院管理年活動實施方案》。對各科室進行全面細緻檢查，期間發現了一些問題也查找出一些不足，如：一些科室個別人思想觀念滯後，服務意識不強；個別人病歷書寫不及時；門診檢查申請單填寫不規範；一些科室的個別人仍有遲到、早退、離崗、串崗現象。“三基”培訓落實不到位；科室基礎臺帳記錄不及時。對危重病人觀察病情和基礎護理不到位，記錄不及時；醫囑大查對時電腦查對欠認真；一次性醫療用品消毒毀形記錄不及時；“三區”管理不嚴。對參觀手術人員管理不嚴格。

二、整改意見：

1、加強科室管理，強化兩紀一化。

2、加強“三基”理論培訓及專業知識培訓，不斷提高業務素質。

3、專業檢查督導小組經常性組織檢查，院內組織專業組互查，對經督導整改問題未按期整改的科室通報批評，督導整改。

4、落實護士長目標管理責任制。

5、10-12月對全院醫務人員至上而下進行理論考試和技術操作考覈。

三、下一階段工作安排：

20xx年1月至3月爲醫院鞏固成果、不斷提高階段。各專業檢查督導小組要嚴格參照《醫院管理年評價指南》及《醫院管理年活動實施方案》進行檢查督導，認真核查整改問題的落實情況，鞏固已取得成果，更進一步完善管理機制，做好迎接衛生部、衛生廳檢查評價的準備工作。

烏蘭察布市第二醫院20xx年1月5日“醫院管理年活動”階段小結

各科室：

20xx年1月至3月爲醫院管理年鞏固提高階段。經前階段的工作各科室對自身存在的問題都進行整改，但仍有一些不足，需在下一步工作中更進一步提高，現就前一階段工作做簡要小結：

一、鞏固成果、不斷提高

經第一、第二階段的工作，我院從醫院管理、醫療質量、醫療服務等各方面都有了明顯提高，在此期間員工“兩紀”有了明顯改觀，工作責任心明顯增強，服務態度明顯改善，各項基礎臺帳健全，全員基礎理論、基礎知識明顯提高，理論、技能考試合格率達100％。爲鞏固已取得成果特提出以下要求：

1、加強管理，標準化作業；

2、專業檢查督導小組經常性督導檢查，鞏固成果；

3、對存在問題整改不徹底的科室專人負責監督整改。

二、存在問題及整改意見存在問題：

1、病歷書寫格式不統一，病程中缺乏分析；

2、一些科室個別人輔助檢查申請單填寫不認真，有缺項漏項。

3、基礎護理工作不紮實，人性化服務不到位。

整改意見：

嚴格按照《內蒙古自治區住院病歷書寫質量評估標準》規範書寫病歷，進一步強化服務意識，切實做到“以病人爲中心，以提高醫療服務質量爲主題”，構建和諧醫患關係，從小事做起，從細微處做起，爲患者提供優質的醫療服務。

醫院管理年自查報告 篇五

按照上級有關醫院感染工作規範和要求，我們在全院範圍內開展自查工作，以醫院感染管理的重點部門和重點科室爲自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創造良好的就醫環境，維護正常的醫療秩序，爲患者提供優質、安全、便捷、價廉的醫療服務。現將此次我院醫院感染管理工作自查情況彙報如下：

一、自查結果：

醫院感染工作的目的在於有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全。我院醫院感染管理工作，主要措施已做到位的工作如下：

1.成立了醫院醫院感染管理小組，全面負責全院的醫院感染監控管理工作，明確了各科室醫院感染管理負責人。

2.醫院感染管理小組負責以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院範圍內進行醫院感染監測。完善了每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。

3.加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、婦產科、兒科、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。

4.嚴格按照消毒、滅菌操作規範，對各種物品進行消毒、滅菌。

並認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。

5.按照醫療廢物處置規範，與州友誼環保有限公司簽訂了相關協議，確保我院醫療廢物處理流程規範到位。

6.抓好法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》並及時網報疫情。

通過以上工作，全院未發生一例醫院感染事件，無疫情漏報發生。

二、我院醫院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：

1.醫院感染病例監測方面，病例報告少，對醫院感染登記表填寫不重視。

原因分析：醫院感染管理專職人員未經專業培訓，臨牀醫生對醫院感染認識不足。

2.細菌培養標本送檢率低，導致抗菌藥物欠規範。

原因分析：檢驗科人員過少，沒有專職微生物人員；臨牀醫生對細菌培養和藥敏試驗檢查認識不足。

三、醫院感染管理下步工作計劃及整改措施：

1.醫院感染管理委員會進一步搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院範圍內進行醫院感染監測。完善每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。

2.進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報

追查工作。

3.進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規範，對各種物品進行消毒、滅菌。並認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應的文字資料。

4.進一步按照醫療廢物處置規範，抓好醫療廢物處置工作。

5.進一步抓好好法定傳染病疫情監控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率爲零。

6.進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫院感染的基礎知識及手衛生知識。

醫院感染管理是醫療質量、醫療安全管理的重要組成部分，把醫院感染控制作爲醫療工作的重點，我院將按衛生部的各項有規定認真落實，各項醫院感染控制措施執行到位，確實保障醫療質量和醫療安全。

醫院管理年自查報告 篇六

一、組織落實情況

爲進一步滿足人民羣衆日益增長的醫療服務需求，推動公立醫療機構加快補齊內部管理短板和弱項，促進公立醫療機構高質量發展。醫院嚴格執行醫療衛生法律法規及規章，嚴格按照醫療機構執業許可證中規定的科目從事診療活動，無超範圍行醫行爲，無非衛生技術人員從事診療活動，執業醫師護士均已按規定註冊，無超範圍執業醫院，無對外出租、承包科室，無虛假違法醫療廣告。醫院建立健全了規章制度和各級各類員工崗位職責，並將醫療衛生法規法律規章彙編成冊，下發各科室定期或不定期組織學習。醫院建立和完善醫院管理信息系統HIS，實現了院內信息管理。醫院信息系統能夠及時準確系統地收集整理分析和反饋，有關醫療質量和安全服務都滿足醫院管理臨牀工作和各級衛生行政管理機構對醫院法定系統信息的需要，建立了防病毒措施和防火牆，硬件定期升級，有異地備份。

二、具體開展情況

（一）問題整改情況。

1.自查中發現的問題

（1）老舊固定資產年代久遠，無法覈定價值，無法覈銷。

（2）HIS系統前後數據不一致。

（3）財力非常困難，資金不足設備老化，嚴重製約了我院的業務發展。

（4）醫院臨牀科室不重視成本管理及預算管理，認爲只是財務科的問題，但是在現實的管理經濟中，許多利益收入只是看最後的成果。

2.落實整改情況。

（1）對固定資產進行覈實，將梳理完畢的固定資產一批批進行覈銷。

（2）經過系統總工程師和本院系統管理員的不斷對接，調整目前基本做到數據相同。

（3）經過領導座談協商，基本敲定後續補助增加政策，有待執行。

（4）不斷地提高成本管理意識，在醫院的整體成本管理中，對業務活動能力較強的專業人員進行優先選拔和選用，再次進行業務活動是儘可能避免不必要的成本支出。就是採用價格不高，但是必要的物品，避免不必要的消耗。再次要製造出全體人員重視經濟管理的新理念，醫院所有的醫護工作者和各科室能夠支持和理解管理經濟的重要性，爲醫院管理經濟的工作培養出一個更加美好的工作範圍。'

（二）價格管理、規範行爲情況。

規範價格管理已做到價格公示、收費管理、無不合理醫療行爲管理、藥械管理等；

（三）財務管理情況。

1.經濟管理各項制度已完善，包括預算、成本、釆購、資產、內控、運營、績效等制度體系建設。

2.國家基本公共衛生項目資金財務管理和預算績效嚴格按照相關文件要求支出和使用。

（四）改革創新、強化監管、長效機制情況。

深化醫改任務，重點圍繞特色做法；強化監管情況，包括內部審計監督、部門聯查機制、提升監管手段等；

三、存在困難問題及原因分析

作爲公立差額鄉鎮醫院，由於相關限制致使我院無法向專科醫院轉型，特色科室宣傳不到位，使我院收治羣體得不到擴大，相關人才不好招收，在職優秀人才無法留住。

四、下一步工作計劃

醫院要加大對經濟管理的重視程度，這對醫院今後發展都有非常大的影響。做到充分的瞭解，要從準確的抓住今後發展方向，完善醫護人員的工作態度，制定出準確的經濟管理制度，才能對永遠有更大的收益。醫院要堅持以醫院的工作爲中心，堅持以科學發展觀爲指導，以規範的收支行爲爲基礎，加強醫院經濟管理爲核心，提高經濟和社會效益，強化醫院內部管理

醫院管理年自查報告 篇七

在我院領導的帶領下對醫院進行了拉網式的安全隱患自查。

參與人員：所有安全領導小組成員：（院長）、（副院長）、（支部書記）以及各科室主管領導及相關人員。全面檢查醫院各種電路和醫療設施，從細微處着手，不留死角，確保安全工作無隱患。

檢查內容：消防設施、安全標誌、電器線路。

檢查情況：

1．對醫院各處用電線路、設備進行檢查。接近老化，已滿足不了新時期用電要求的電線等予以更換，對電閘、插座、電扇等能否正常安全使用作了細緻的檢查，未發現安全隱患。

2．排查消防器材。消防栓無一損壞，有數個滅火器接近使用期限。安全領導小組當即要求後勤馬上購置更新，確保不影響正常使用。接近使用期限的，將用於近期消防安全演練之用。

3．排查安全標誌。絕大多數標誌沒有損壞，可正常使用，只有一些褪色、不太醒目，醫院將馬上予以更換。

4．對樓梯、走廊護欄細緻排查，未發現安全隱患。醫院堅持安全大事，人人有責的原則，安全檢查小組負責督促、檢查，全體員工參與，逐級落實安全工作責任制，實行責任追究制。

醫院管理年自查報告 篇八

廈門市思明區衛生監督所：

我院歷來高度重視醫院感染管理工作，並高度重視醫院感染管理的自查工作，在區衛生和計劃生育局的領導下，於2016年1月26日至2016年1月31日期間在全院範圍內開展自查工作，自查工作要求：邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，以醫院感染管理的重點部門和重點科室爲重點，全力創造良好的就醫環境，維護正常的醫療秩序，爲患者提供優質、安全、便捷、價廉的醫療服務。現將此次我院醫院感染管理工作自查情況彙報如下：

一、自查結果：

醫院感染工作的目的在於有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全。我院醫院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

1.成立了廈門天濟醫院感染管理科，全面負責全院的醫院感染監控管理工作，完善了醫院感染科到各科室醫院感染管理負責人(醫師)和環境消毒監測護士建設。

2.醫院感染管理委員會切實搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院範圍內進行醫院感染監測。完善了每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。

3.加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、口腔科、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。

4.嚴格按照消毒、滅菌操作規範，對各種物品進行消毒、滅菌。並認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。

5.按照醫療廢物處置規範，抓好醫療廢物處置工作，從源頭上杜絕了醫源性廢物流入社會。

6.抓《本站·》好了法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》，並實現網絡直報。

通過以上工作，全院未發生一例醫院感染事件。

二、我院醫院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：

1.醫院感染病例監測方面，病例報告少，對醫院感染登記表填寫不重視。確診的醫院感染臨牀沒有針對性處置及記錄。

原因分析：醫院感染管理專職人員未經專業培訓，臨牀醫生對醫院感染認識不足。

2.傳染科未獨立設置，傳染病人的收治由內一科負責，有發生院內感染和交叉感染的潛在隱患。

原因分析：醫院規模較小，人員緊湊。

3.細菌培養標本送檢率低，導致抗菌藥物出現亂用、濫用。

原因分析：檢驗科人員過少，沒有專職微生物人員；臨牀醫生對細菌培養和藥敏試驗檢查認識不足。

三、醫院感染管理下步工作計劃及整改措施：

1.醫院感染科進一步搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院範圍內進行醫院感染監測。完善每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。

2.進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、口腔科、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。

3.進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規範，對各種物品進行消毒、滅菌。並認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應的痕跡資料。

4.進一步按照醫療廢物處置規範，抓好醫療廢物處置工作。

5.進一步抓好好法定傳染病疫情監控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率爲零；嚴格掌握診斷標準，有效控制法定傳染病報病率和誤診率。

6.進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫院感染的基礎知識及手衛生知識。