索賠申請書【多篇】

索賠申請書 篇一

北京____貨運有限責任公司：

20__年__月____日，我公司委託貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉__（以下簡稱收貨人），在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備於20__年__月__日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由於貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。

此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損並要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：

破損部位及程度 費用(元)

上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆 1300.00

溫室：合頁部分及四個邊角破裂 1900.00

橫樑：中間部分壓損 800.00

電機上罩 50.00

包裝箱 450.00

修理設備運輸費 400.00

設備修理人工費 1200.00

費用合計 6100.00

以上是我公司的最低要求，請貴公司於7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日後如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委託修理廠修理，並通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

順祝

商祺！

北京________有限責任公司

200__年__月__日

保險索賠申請書 篇二

中國xx公司：

我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮××村五組村民，是××中學九年級學生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學生團體平安保險）()的父親，被保險人×××在×××醫院被確診患××××××病，經多方醫治無效，於××××年×月××日死亡。

今委託被保險人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮×××村五組村民，身份證號碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險人×××的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理

申請人：×××

xx年xx月xx日

索賠申請書 篇三

____交警隊：

申請人：姓名，性別，年齡，身份證號：聯繫電話：住址或單位

請求事項

一、請求______賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營養費等共計__________元。

事實與理由

申請人與______於________年____月____日____時____分，在________________路段發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調解。

此致

____交警隊

申請人：

年 月 日

索賠申請書 篇四

核心內容：本文書是工程費用索賠申請書。主要包括違反的合同條款、違反原因、賠償金額、事實理由等。下面法律快車小編爲您介紹工程費用索賠申請書格式。

工程名稱：_____________

致： (監理單位)____________

根據施工合同條款___條的規定，由於________________________________的原因，我方要求索賠金額(大寫)_____________________________，請予以批准。

索賠的詳細理由及經過：____________

索賠金額的計算：____________

附：證明材料

承包單位(章)__________

項目經理_____________

日 期_____________

索賠申請書 篇五

事故時間： 年 月 日 時 分 登記時間： 年 月 日 事故地點：

當事方 當事人姓名 駕駛證號碼 車輛號牌 品牌車型 聯繫電話 保險承保公司 報案號 是否承保交強險

甲

乙

丙

甲 乙 丙

碰撞部位

事故成因

責任裁定

當 事 人

簽字確認 以上填寫內容均爲事實，此案無人傷，無爭議，如有不實，願負法律責任。

甲方簽名： ;乙方簽名： ;丙方簽名： 。

索賠定損確認書 當事方 險別 被保險人名稱 定損金額 是否拆解 是否留修 定損員簽字 當事人簽字

甲 交強 □是；□否 □是；□否商業 □同交強險；□其它：

乙 交強 □是；□否 □是；□否商業 □同交強險；□其它：

丙 交強 □是；□否 □是；□否商業 □同交強險；

□其它：

注：1、協議書中，甲欄爲全責方信息，乙、丙欄爲無責方信息；如爲同等責任時當事人各持一份。

(當事人是指事故車輛駕駛人。);

2、定損明細詳見保險公司查勘定損明細表。

前臺受理蓋章： 前臺複覈蓋章： 快處中心蓋章：

索賠申請書 篇六

一般來說，公司等的醫療保險理賠申請，應該有專門的表格文件，找他們索取後填寫即可。如果回覆說沒有需要自己寫，可參考如下格式。

理賠申請書的大致格式參考如下：

1、申請標題；

2、正文：當事人概況、病原情況；

3、住院地點、時間、開支狀況等；

4、提出要求；

5、落款(供參考)。