索賠申請書(新版多篇)
索賠申請書 篇一
XX保險公司 :
我叫XXX,年齡X歲,所在學校XXXX 。20xx年X月 X日 X時,在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療,現已痊癒。在醫院期間花費醫藥費XXX元,因我辦理貴司保險 ,(保險單號XXXX,保險名XXXX ,)特提出理賠申請,望予以接納辦理 。
此致
敬禮
xxx
xxxxxxx
索賠申請書 篇二
北京XX貨運有限責任公司:
200X年X月XX日,我公司委託貴公司將回流焊設備一臺,通過公路運輸至深圳,交付給收貨人劉X(以下簡稱收貨人),在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備於200X年X月X日退回我公司,經貴公司和我公司雙方查驗,由於貴公司運輸、裝卸不當,造成設備和包裝破損。
此次事件,不但使我公司設備損壞,遭受二次緊急調運設備的運費損失,而且使我公司對客戶逾期交貨,信譽受損並要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失:破損部位及程度 費用(元)
上罩:兩合頁部分螺絲穿孔,嚴重掉漆 1300.00
溫室:合頁部分及四個邊角破裂 1900.00
橫樑:中間部分壓損 800.00
電機上罩 50.00
包裝箱 450.00
修理設備運輸費 400.00
設備修理人工費 1200.00
費用合計 6100.00
以上是我公司的最低要求,請貴公司於7日內支付上述賠償金額,或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理,貴公司承擔全部修理費用。7日後如果貴公司不支付賠償金,又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好,我公司將自己委託修理廠修理,並通過法律途徑追償全部損失,不再通知。
順祝商祺!
索賠申請書 篇三
索賠申請方信息
發貨方
收貨方
第三方 託運單號
起運城市 目的城市
索賠代表人姓名 身份證號碼 保價聲明價值 人民幣 元聯繫方式 傳真 索賠金額 人民幣 元
託運貨物清單 請列明本次發貨人委託我司託運的全部貨物信息 (若表格行數不夠填寫全部信息,可另附清單)
損失貨物清單請列明本次託運過程中受損貨物的詳細信息 (若表格行數不夠填寫全部信息,可另附清單)
全部 部分 破損 潮溼 污染
在您的索賠得到解決前 請保留所有包裝及貨物
索賠所需文件 索賠金額不超過3000元提供該索賠申請表、貨損照片和索賠權轉讓書(非發貨人索賠時)。
索賠3000元以上除提供以上三份資料外,還需提供以下所列理賠證明文件,索賠10000元及
以上請提供全部原件資料。請儘快提交對應的文件。
1、託運書
2、運單3.簽收單
4、貨物價值證明文件(商業發票/銷售合同/訂購單等)
5、索賠人身份證複印件
以上資料爲正常索賠應備資料,視案件具體情況,德邦有權要求提供其他相關之證明資料。
本公司授權上述索賠代表人代爲申請理賠、提交理賠資料,確定理賠方案以及簽訂理賠協議書等相關事宜,相應法律風險由我司承擔。
本人/公司茲聲明,上述事實的陳述完全屬實。 簽名蓋章
索賠日期
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