索賠申請書合集多篇

索賠申請書 篇1

申請人：某某

性別：×

年齡：××歲

身份證號：123456789123456789

住址：某某某市某某某社區某組某某號

電話：123456789被

申請人：XX公司事實與理由

申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷。現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論爲：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。爲玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫療補助金。標準爲離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業補助金。標準爲離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準爲玖級傷殘爲9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資爲1500元。共計金額爲40500元整。

申請人:XXX

日期：20xx年X月XX日

索賠申請書 篇2

1、索賠函的概念

索賠函是指買賣中的任何一方，以雙方簽訂的合同條款爲根據，具體指出對方違反合同的事實，提出要求賠償損失或維護其他權利的書面材料。

2、索賠函的理由

①質量低劣。

②數量短缺。

③包裝不善。

④運輸拖欠。

3、索賠函的結構

索賠函的結構一般由標題、編號、受書者、正文、附件、簽署等六部分組成。

(1)標題

①標題的形式比較靈活，既可以根據實際情況寫成包括索賠事由文種的完全標題樣式，如：《關於××的索賠函》。

②也可以簡明扼要地寫成不包括索賠事由而只寫文種的簡單標題形式，如：《索賠函》。

(2)編號

編號是爲了聯繫與備查用，寫在右上角。一般由年號、代字、順序號組成。

(3)受函者

寫受理索賠者的全稱。

(4)正文

①緣起：提出引起爭議的`合同及其爭議的原因。

②索賠理由：具體指出合同項下的違約事實及根據。

③索賠要求和意見：根據合同及有關國家的商法、慣例，向違約方提出要求賠償的意見或其他權利。

(5)附件

爲解決爭議，以有關的說明材料、證明材料、來往的函電作爲附件。

(6)簽署

要寫明索賠者所在地和全稱及致函的日期。

索賠申請書 篇3

賠償請求人：盧某某，男，漢族，196X年X月XX日出生，貴州省XX縣人。住XX縣XX鎮XX村XX組XX號。聯繫電話：15120xxXXX

委託代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務所律師。

賠償義務機關：XX縣人民檢察院。住所地：XX縣XX鎮XX路。

法定代表人：XXX 職務：檢察長。

請求事項：

1、請求賠償義務機關某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關押申請人而應當承擔的賠償金（310天×200.69元/天）62213.90元；

2、請求賠償義務機關給予賠償精神撫慰金20萬元。

事實與理由：

申請人原系某某縣xx水泥廠的負責人，該企業因經營需要，從而向某某縣農業銀行申請貸款8萬元。XX縣農業銀行將貸款發放後，某某縣人民檢察院便對申請人進行立案調查，並於xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”爲由將申請人及銀行工作人員馮XX予以刑事拘留，後於同年8月15日批准逮捕。在關押期間，檢察機關的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由於申請人的行爲並不構成犯罪，在被錯誤關押了310天之後，20xx年6月11日，申請人及馮XX均被撤銷案件，無罪釋放。現某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮XX作出了國家賠償決定，並已經兌現。可某某縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經申請人多方反映無果。爲此，根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民採取逮捕措施後決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的機關爲賠償義務機關”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規定，現提出申請，請求進行國家賠償。

賠償請求人：盧某某

xxx年X月X日

索賠申請書 篇4

致：xx礦業有限責任公司技改部。

xx中安監理公司。

我單位在機修車間工程施工中預到地方老鄉因不明原因生事而發生停工一事和不明原因大網高壓停電停工所引起的工程費用一事提出索賠報告。

1：我方從20xx年5月13日開工以來積極組織施工隊伍不分晝夜的緊張施工，5月19日驗收基層合格，5月20日剛進入基層沙礫石回填工作，在5月21日由於不明地方老鄉因與礦上發生的不明原因的衝突而致我單位的工程無法正常進行而停工至5月28日中午10點才重新施工，其中發生的人工費和機健費用如下：

5.21至5.28共計7天時間，每天工作12小時：

早晨5點至8點，中午9點至13點，下午15點至20點。

1}：人工費：管理人員：五人*7=35日*1.5=52.5工日。

施工人員：21人*7=147日*1.5=20.工日。 2：}機鍵費：壓路機7*一小時400元*12=33600元

裝栽機7*一小時200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基礎墊層混凝土剛剛完成進入獨立柱鋼筋混凝土基礎施工時，有因大網高壓停電而發生的停工費用：

6.19中午10：00左右停電至21日中午11：30來電

共計：停工工時25.5小時。

1：管理人員：5人*25.5/8=16.2工日。

2：鋼筋工：8人*25.5/8=25.5工日。

3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。

4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。

5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。

以上是我方發生的實際費用，敬請你們給予解決答覆爲盼最終費用按決算走。

xx中原建司十四項目部

20xx.6.23

索賠申請書 篇5

中國人民財產保險股份有限公司廣州分公司：

我司已向貴司投保險，

保險單號爲：。[查詢保單]

次保險事故的估計損失金額共計(大寫)()。

(詳細損失項目另附清單)

特此向貴司提出索賠。

XXX公司

年月日

索賠申請書 篇6

索賠申請方信息

收貨方 託運單號:40641902

索賠人姓名 郭洪娜 聯繫號碼:13791051621 起運城市 四川樂山目的城市 山東濟南 公司名稱

傳真

發貨日期:20xx年9

月15日電子郵件 保價聲明價值

人民幣 5000 元

託運貨物清單 請列明本次發貨人委託我司託運的全部貨物信息 (若表格行數不夠填寫全部信息，可另附清單)

損失貨物清單請列明本次託運過程中受損貨物的詳細信息 (若表格行數不夠填寫全部信息，可另附清單)

丟失 全部 部分

√破損

潮溼 污染

在您的索賠得到解決前 請保留所有包裝及貨物

索賠所需文件 索賠金額不超過3000元提供該索賠申請表即可。

下列爲索賠3000元以上所需提交的理賠證明文件，請儘快提交對應的文件。

1.託運書

2.運單

3.貨物價值證明文件（商業發票/銷售合同/訂購單等）

4.貨損照片

5.索賠人身份證複印件

6.索賠權轉讓書(收貨人索賠時)

視案件具體情況，我司有權要求進一步資料。

本人茲聲明，上述事實的陳述完全屬實。

簽名蓋章郭洪娜

索賠日期20xx年9月25日

索賠申請書 篇7

申請人：某某

性別：×

年齡：××歲

身份證號：123456789123456789

住址：某某某市某某某社區某組某某號

電話：123456789

被申請人：某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷。現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論爲：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。爲玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：

1、一次性工傷醫療補助金。標準爲離崗前10個月的本人工資。

2、一次性傷殘就業補助金。標準爲離崗前8個月的本人工資。

3、一次性傷殘補助金。標準爲玖級傷殘爲9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資爲1500元。共計金額爲40500元整。

申請人:某某

某年某月某日

索賠申請書 篇8

中國人壽保險公司：

我叫xxx，男，身份證號碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx系xx縣xx鎮xx村五組村民，是xx中學九年級學生xxx（男，身份證號碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，xxxx年xx月參加貴公司學生團體平安保險）的父親，被保險人xxx在xxx醫院被確診患xxxxxx病，經多方醫治無效，於xxxx年x月xx日死亡。

今委託被保險人xxx的母親xxx，女，系xx縣xxx鎮xxx村五組村民，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxx， 辦理被保險人xxx的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理

此致

敬禮！

申請人：

日期：20xx年XX月XX日

索賠申請書 篇9

賠償請求人：_______________

委託代理人：_______________

賠償請求人因______________________________（賠償義務機關全稱）於______年______月______日錯誤做出的______（司法行爲），給自己的合法權益造成了損害，現請求賠償。

具體賠償請求是：_____________________________________________

請求賠償的事實和理由是：_____________________________________

此致

______（賠償義務司法機關全稱）

賠償請求人：______

委託代理人：______

____年____月____日

索賠申請書 篇10

申請人：程**，女，19XX年XX月XX日生，住址：XXX，身份證號碼：*****，電話：***。

申請事項：

支付申請人保險賠償款XXX元。

事實與理由：

20xx年XX月17日上午9時許，申請人經XX車主XXX許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷XXX（農村戶口，在城市連續居住1年以上），經XX醫院搶救無效死亡。XX公安局立案後以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認爲是犯罪撤銷該案。事後申請人根據有關法律規定，與XXX的父母達成賠償協議，並賠償XXX的父母各項費用合計XXX元。根據XXX車主XX與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償XXX父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。

此致

中國太平洋財產保險股份有限公司XX支公司

申請人：

年 月 日