高空拆牆墜亡事故調查報告

高空拆牆墜亡事故調查報告

七星區人民政府：

2020年8月6日，位於七星區桂磨路廣西****部件有限公司廠房改造施工現場，發生一起高空拆牆墜亡事故，造成一人死亡。

2020年8月18日，七星區人民政府根據《生產安全事故報告和調查處理條例》的有關規定，批准成立了由七星區人民政府區委常委、常委副區長蔣**任組長，區應急局局長武**、高新住建局局長**、區工信局局長陳**任副組長，區應急局、高新住建局、區工信局、區總工會、七星公安分局、區勞動監察大隊、漓東街道辦事處爲成員單位的事故聯合調查處置小組對此起事故進行調查。

事故聯合調查處置小組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、查閱資料、調查取證，查明瞭事故發生的原因、經過、人員傷亡等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防範措施建議。

一、事故發生單位及相關人員概況

（一）事故相關單位

事故發生單位：桂林**建築裝飾工程有限公司

法定代表人：楊**聯繫電話：1807734****

公司類型：有限責任公司

註冊地址：桂林市疊彩區**路31號**30棟1-08號商鋪

營業範圍:室內外裝修裝飾工程、建築工程設計與施工；市政公用建設工程、園林綠化工程、普通機電設備安裝工程、房屋建設工程、防腐防水保溫工程、建築防水工程、鋼結構工程施工；景觀設計；多媒體設計；水電安裝；管道安裝；企業管理諮詢；商務信息諮詢；五金交電、建築材料、裝潢材料銷售。

營業期限：2019年03月14日至長期

（二）事故相關人員情況

1、蔣**（死者），男，漢族，1970年10月15日生，住廣西全州縣石塘鎮朝南村委**村**1號，身份證號：45232319701015****，系桂林**建築裝飾工程有限公司工作人員（泥工）。

2、許**，男，漢族，1986年11月29日生，住福建省惠安縣東橋鎮**村，身份證號：35052119861129****，系桂林**建築裝飾工程有限公司派駐廣西****有限公司廠房改造工程項目經理。

二、事故發生經過和事故救援情況

2020年8月6日下午18時左右，桂林**建築裝飾工程有限公司（以下簡稱“**公司”）泥工蔣**在廣西****部件有限公司廠房改造工程進行高空拆牆過程中，不慎從高牆墜落。事故發生後，蔣**同事蔣送生立即撥打了120及110救援電話，並將事故發生情況及時向該廠房改造工程項目經理許**（事故發生時不在現場）進行了電話彙報。18時25分左右，120醫護救援人員及110警務人員相繼趕到現場，並立即採取了搶救保護措施，經120醫護救護人員現場初步確認蔣**無生命體徵。8月8日16時10分左右，區應急局接到市應急局投訴電話（因項目經理許**未將事故向政府相關部門報備），並責令立即對此起事故進行調查處理，隨後區應急局安排副局長王**和監察員張**趕到事故現場，經現場勘查和初步調查，基本確定此事故爲一般生產安全事故，建議區人民政府立案查處。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況

此事故除造成1人死亡，無人員受傷，無機械損壞。死者身份信息：蔣**，男，漢族，1970年10月15日生，住廣西全州縣石塘鎮**村委**村**號，身份證號：45232319701015****。

致死原因：高空墜落。

事故造成的直接經濟損失：死亡賠償金102萬元（該賠償金額由**公司與死者家屬協商確定）。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）事故發生原因

事故直接原因：死者蔣**在進行廣西****部件有限公司廠房改造工程高空拆牆施工過程中，安全意識淡薄，未按規定係扣安全帶及未按要求佩戴安全帽；

（二）事故間接原因

1、**公司的安全生產主體責任履職不到位。經調查該公司在安全生產主體責任履職方面存在以下違法事實：（1）該公司安全生產責任制度、日常隱患排查制度等相關制度不規範、不健全；（2）該廠房改造工程的項目經理無安全生產管理資質證書且履職不到位；（3）該廠房改造工程的安全生產管理員未按規定到施工現場進行管理，未開展安全生產日常隱患排查整改相關工作，履職不到位。

2、**公司安全生產教育培訓不到位。經調查該公司在安全生產教育培訓方面存在以下違法事實：（1）該公司安全生產教育培訓制度、安全生產教育培訓計劃不規範、不健全；（2）該公司未按法律規定對從業人員進行崗前安全生產教育培訓（培訓學時不足）；（3）該公司在從業人員入場該廠房改造工程時未進行安全生產技術交底（從業人員在施工時應注意的安全事項）。

3、施工現場安全防護措施不到位。經調查該公司在安全防護措施方面存在以下違法事實：（1）該廠房改造項目的鋼結構腳手架搭建不規範，施工層的竹架板未滿鋪且未張掛安全網，存在重大安全生產隱患；（2）事發點廠房內側未搭建鋼結構腳手架，也未進行有效的安全防護措施；（3）該廠房改造項目施工現場未設置明顯的安全生產警示標誌。

（三）事故性質認定：

經對事故原因、人員傷亡和經濟損失情況的調查分析，依照《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）的相關規定，調查組對此次事故的性質認定爲：一般生產安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

根據事故原因調查和事故責任認定，依據有關法律、法規，對事故有關責任單位和責任人提出以下處理意見。

（一）事故相關單位責任認定及處理意見。

**公司系廣西****部件有限公司廠房改造工程施工單位，安全生產主體責任落實不到位，未按規定製定安全生產責任制度、日常隱患排查制度等相關制度，在施工現場未設置明顯的安全警示標誌，安排無安全生產管理資質的人員擔任項目負責人，未按法律規定對蔣**進行崗前安全生產教育培訓，未督促蔣**在高空作業時嚴格執行安全生產規章制度和安全操作規程，未能有效制止蔣**高處作業時未按規定係扣安全防護用品的違章作業行爲，以上事實違法了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第二款、第五款及第二十四條第二款、第二十五條第一款、第三十二條的規定，應對此次墜亡事故負有次要責任。

建議由區應急管理局依法對該公司進行處理。

（二）事故相關人員的責任認定及處理建議。

1、蔣**在廣西****部件有限公司廠房改造工程高空拆牆施工過程中，安全意識淡薄，未按規定係扣安全帶及未按要求佩戴好安全帽進行違章作業行爲，以上事實違法了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條的規定，對此次墜亡事故負有主要責任。

鑑於其已死亡，建議不予追究責任。

2、許**系**公司派駐廣西****部件有限公司廠房改造工程的項目經理，無安全生產管理資質，未按規定對施工現場進行安全生產管理，未能發現並制止蔣**高處作業時未按規定係扣安全防護用品的違章作業行爲，存在安全生產履職不力情形，同時在此次事故發生後未及時向政府有關職能部門進行報告，存在生產安全事故遲報的違法事實，以上事實違法了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第六款、第二十四條第二款及第八十條的規定，應對此次墜亡事故負有領導責任。

建議由區應急管理局對其依法進行處理。

六、事故防範和整改措施

此次事故的發生，充分暴露了施工企業在安全生產管理方面存在的不足，爲預防同類事故再次發生，特提出以下整改和防範措施：

（一）責令**公司對廣西****部件有限公司廠房改造工程停產整頓；立即開展全單位的安全大檢查，查找並消除各類安全隱患，防止各類事故再次發生；認真吸取事故教訓，立即對所有安全管理人員組織開展安全生產教育培訓，加強安全生產管理；立即對所有從業人員組織開展安全生產教育，遵章守紀生產，提高安全意識和防範事故能力。

（二）建議相關行業主管部門針對此事故在轄區內進行通報，從此起事故中吸取教訓，加強安全生產管理力度，防範生產安全事故發生的風險。

（三）建議相關行業主管部門加強對本轄區高空作業工程安全生監管力度，防範類似事故再次發生。

“8.6”廣西****部件有限公司高空

拆牆墜亡事故調查組

2020年8月26日