醫共體調研總結

一、阜南縣醫共體建設情況概述

（一）醫共體組織架構

阜南縣縣域醫療共同體是由縣委、縣政府強化領導，聯合縣衛健委、縣醫保局、縣人社局、縣財政局、縣物價局、縣發改委、縣民政局等單位成立縣域醫共體管理委員會，由阜南縣人民醫院和阜南縣中醫院兩家縣級醫院牽頭，整合28家鄉鎮衛生院及對應村衛生室，形成縣、鄉、村一體化的醫療管理模式，醫共體管理中心領導小組設在縣衛健委。

（二）醫共體建設成效

阜南縣從2015年就開始試點建設醫共體，並於2016年成立醫共體管委會和發佈相關實施方案及配套文件，屬於起步早、發展快、運營效果在全國醫共體建設中相對領先的典型案例。

阜南縣部分鄉鎮衛生院轉診控制達90%，基層首診率達80%、醫保基金結餘，部分村醫平均月勞務收入5000元以上，且每年轉診給村醫帶來額外收入基本在5000元以上，縣域臨牀醫生平均月勞務收入在6000元以上。

（三）建設亮點

政策方面。早在2015年，阜南縣衛健委就根據《安徽省人民政府關於印發安徽省深化醫藥衛生體制綜合改革試點方案的通知》及《安徽省醫改辦等五部門關於開展縣域醫療服務共同體試點的指導意見》文件精神，開始試點縣域醫共體建設。並於2016年編制發佈《阜南縣醫療服務共同體實施方案》及相關配套文件。配套內容包括醫保基金支付辦法、藥品帶量採購實施方案、多點執業試點方案、城鄉醫療對口支援、服務收入結算與分配、臨牀路徑管理和醫療質量管理、醫共體轉診工作、按病種付費管理、個性化簽約服務等19個政策來保障和支撐醫共體的建設發展。

管理創新方面。縣委、縣政府主要領導進行高位推動，聯合多部門發佈相關政策，通過深化指導，降低了醫共體建設各醫療機構、各部門之間協調推進的難度。一系列的配套政策支撐，爲推動醫共體組織架構、人事、醫藥、業務協同等管理層改革，加快醫共體推進建設提供了強有力的保障。

將分級診療和公共衛生服務作爲醫共體建設重點內容，通過建立合理、完善的轉診及公共衛生服務補貼、鼓勵政策，有效提升了基層醫療機構的服務能力，成爲惠及人民羣衆健康的重要舉措，基本實現了“小病不出村，大病不出縣”總體目標。

信息化建設方面。建立區域心電、區域影像、區域檢驗中心，實現了基層採集、拍片，縣醫院專家出具診斷結論，讓患者在住家臨近的鄉鎮衛生院就可以享受縣級醫院專家服務和先進設備資源支持，區域業務協同，大大提升了基層醫療服務水平。

以居民健康檔案爲中心，全縣使用一套統一的公共衛生服務管理系統，公共衛生服務數據統一入口上報、使用，不同角色的公衛人員根據相應的權限分配不同的功能模塊，方便基層醫生完成各自的業務工作，解決了公共衛生各條線業務數據不能共享的問題。

二、考察學習要點

考察組出發前制定了詳細的考察學習目標和人員分工，在地過程中，對阜南縣衛健委、牽頭醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室等多地進行了全面的考察瞭解和學習理解，深入瞭解到阜南縣醫共體建設過程及運營成效，從試點摸索到全面建設，再到走向成熟，陪同單位及相關人員提供了寶貴的經驗，不僅傾囊相授，也不厭其煩的解答了考察小組各種細緻問題，具有參考價值的案例彙總說明如下：

（一）阜南縣衛健委

在衛健委一樓會議室，阜南縣衛健委主任李主任、中醫院醫共體負責人、信息處石主任等相關人員詳細介紹了阜南縣醫共體的建設和發展的過程，並給予了醫共體建設過程中相關文件資料。阜南縣域醫共體目前雖然沒有建設統一的人、財、物管理系統，但是醫共體管委會從管理入手，通過系統化的激勵考覈措施，取得了良好的成效。例如：牽頭醫院抽調醫生到鄉鎮衛生院幫扶，既加強了鄉鎮衛生院醫療力量，又同時起到傳、幫、帶的作用，幫扶醫生的收入也得到了提高，上級單位發平均績效工資，鄉鎮衛生院發業務績效工資。

目前阜南縣域醫共體信息化方面的建設重點是資源共享中心和公共衛生服務管理兩大部分，總體依託安徽全民健康信息平臺進行數據交換和共享，電子病歷、健康檔案均通過全民健康信息平臺進行了共享調閱。

（二）縣人民醫院

在縣人民醫院，衛健委李主任、縣人民醫院主管副院長全程接待了考察組，先後參觀了縣人民醫院會診中心、遠程心電中心、遠程影像中心、區域檢驗中心等業務科室，實際瞭解縣人民醫院醫共體建設現狀，現場諮詢幾大區域醫療資源共享中心的工作模式及信息化建設情況。其中資源共享中心核心是遠程影像中心、遠程心電中心、區域檢驗中心，縣人民醫院通過醫共體平臺接收基層單位上傳的影像圖、心電數據，並由排班醫生在線實時出具診斷報告，審覈後再將報告回傳給基層單位，切實共享縣醫院優勢醫療資源，緩解了基層醫療資源薄弱的問題。

（三）地城鎮衛生院

地城鎮衛生院院長針對院區門診、住院臨牀醫療及公共衛生兩個方面情況做了詳細介紹，讓人印象深刻的是，該鄉鎮衛生院首診率達90%左右。基層醫療服務方面，針對基層臨牀醫生和公共衛生人員，各鄉鎮衛生院統一部署了《阜南縣鄉村醫療一體化管理系統》和《阜南縣基本公共衛生服務管理平臺》兩套信息化系統，實現了數據統一、信息共享，具有業務系統互通性好，業務融合度高等特點。如院內醫療系統與公共衛生融合，院內系統與區域系統的無縫融合，基層醫生移動終端與公共衛生業務的融合，使得各業務系統互聯互通，大大提高了工作效率，減輕了基層醫生的工作負擔。

（四）楊郢村衛生室

楊郢村衛生室屬於阜南縣龍王鄉衛生院管理的其中一個村衛生室，楊郢村現有9個自然莊，23個村民組，總人口3千餘人，村衛生室配備4名村醫。該村衛生室醫生介紹了醫共體在村衛生室的建設情況，目前該村已經形成了人、財、物、藥品等由鄉鎮衛生院統一管理的成熟模式。村衛生室配備一體化終端，入戶隨訪時方便攜帶，包括血壓、血糖、心電等數據通過一體化終端直接上傳公衛系統，不能修改，一定程度上保證了隨訪服務的真實性和數據的可靠性。

通過衛健委陪同人員的現場描述，村衛生室嚴格規範執行醫療行爲，尤其是村醫方面，堅決查處無證行醫、超學科行醫行爲。有相關執業資格的由衛生院聘用，安排在村衛生室行醫，也可自願參加公共衛生服務工作。

三、學習心得

通過對阜南縣域醫共體建設的考察學習及經驗總結，阜南縣醫共體成功的核心關鍵點有八個方面，具體如下：

政府高度重視，是一個真正意義的“一把手”工程。阜南縣近幾年的重點發展方向之一就是醫療衛生改革工作，對於縣域醫共體建設，縣委書記以及到縣衛健委相關領導都高度重視，特定縣委常委、常務副縣長對醫共體建設進行全權把控，負責醫共體規劃建設、投入保障、人事安排和考覈監管等重大事項，除此之外縣委領導定期組織醫共體專題會議，定期總結醫共體遇到問題，進行專項解決，以推動醫共體健康發展。

醫共體配套政策完善，銜接緊密。阜南縣爲鼓勵縣級醫療機構、基層醫療機構能夠積極參與醫共體建設，專門出臺了《關於醫療服務共同體合作醫療基金保障措施》、《醫共體醫師多點執業試點實施方案》、《醫療服務共同體轉診工作實施方案》、《醫療服務共同體醫療服務收入結算與分配的意見》等10餘項涉及醫共體核心發展的指導文件，這些政策銜接緊密，環環相扣，從根本上解決醫共體利益平衡難、資源共享難、統一管理難等核心痛點，以《醫療服務共同體轉診工作實施方案》爲例，爲鼓勵基層醫療機構積極推動患者上轉，專門建立轉診補貼政策，村醫每轉診一次，縣醫院給村醫單獨補助100元，就診完畢後，基層醫生還可以拿到100盈利收入。上級醫院康復患者向下轉，給縣級醫療機構臨牀醫生單獨補助50元，且在鄉鎮和縣級醫院建立不同收費標準，患者在基層就診費用遠遠低於縣級醫療機構，提升患者轉診積極性。

在衛健委層面，建立了轉診監督機制，對機構服務居民跑到縣外就診，對機構施行相應的懲罰機制，基層機構只有提升自身能力，才能將患者留在縣域。通過此項措施，大大減少了縣外就診人次，大部分縣域醫保基金留在縣域內，衛健委又將其中部分資金用於本縣域基層醫療建設，一部分資金作爲績效考覈資金。因此在轉診體系落實方面，衛健委主導下的一系列組合拳，平衡了衛健委、縣級醫療機構、基層醫療機構、患者四方的利益關係，積極推動了雙向轉診成功落地。

醫療衛生方面持續投入較大資金。阜南縣醫共體建設的第一核心任務是提升基層服務能力，阜南縣主要從兩個方面着手。第一方面，分期投入30億，提升基層軟硬實力，包括基層醫療機構房屋標準設施、設備配置、人員配置等，保障基層醫療機構能力、服務、環境“三提升”；第二方面，投入大量資金，建立公共衛生管理信息系統、配置健康一體機，全面提升基層信息化建設。基層醫療機構醫生可通過公共衛生服務管理平臺進行數據電子化，健康一體機用於公衛上門隨訪服務，隨訪數據實時與基層醫療機構公衛信息管理系統實現互聯互通，一體機採集到患者隨訪信息及時同步到公衛信息管理系統中，大大減少了基層醫生及村醫的工作量。

醫共體醫保基金實行總額預算管理，結餘留用、合理超支分擔機制。阜南縣醫共體爲醫保實行統籌管理，專門在醫共體內建立單獨的醫保基金專用賬戶，醫共體內機構醫保基金全部劃入到此專有賬戶，由衛健委和牽頭醫院共同管理、監督醫保基金的使用，對與每年剩餘醫保基金，按照6:3:1分配到醫共體機構內作爲績效發放，針對超支的部分資金進行合理分攤，由牽頭醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室進行分攤補齊。

公衛資金由醫共體統籌管理。阜南縣醫共體內各機構的公共衛生經費，統一劃撥到醫共體所屬牽頭醫院，由牽頭醫院按照基層機構績效考覈情況進行撥付，從而實現了公衛資金的統一管理。

分級診療是醫共體建設成功的核心所在。總結阜南縣醫共體成功關鍵，阜南縣衛健委主任、阜南縣人民副院長、阜南縣中醫院院長一致認爲，建設分級診療機制是醫共體機構間資源共享及協同發展的關鍵。針對分級診療，阜南縣採用“兩步走”建設思路，第一步；搭建遠程影像、遠程心電信息化資源中心，由牽頭醫院負責安排臨牀醫生，免費爲下級醫療機構上傳的患者影像、心電片子進行閱片下診斷，同時成立獎勵資金，作爲上級醫院閱片鼓勵；搭建完善的轉診機制，明確各級收治範圍及雙向轉診的病種名錄，以“基層首診、雙向轉診、急慢分治、連續服務”爲原則，嚴格格執，上下貫通。第二步技術幫扶，建立了一套完善、可實施落地的技術幫扶方案及獎勵措施，上級醫療機構醫生願意主動申請到基層服務，去帶動提升基層醫療機構的技術水水平。

強化公共衛生服務及信息互聯互通。阜南縣公共衛生服務始終堅持以家庭醫生簽約服務作爲基層服務關鍵切入點，家庭醫生團隊真正成爲居民健康管理者和服務者。針對這一塊，阜南縣成立了一支技術能力強、服務全面的家庭醫生團隊，由他們全權爲患者健康服務，包括隨訪、體檢、診療。對於基層醫療機構無法診治病種，轉診發起必須由家庭醫生髮起，爲避免患者自發選擇到上級機構診斷情況，將對患者醫保報銷比例及報銷程序進行限制。另外，在基層醫療衛生服務機構統一配備健康一體機、公共衛生服務管理統等設施，進而實現了軟硬件設施的信息互聯互通，利用信息化手段進一步提升基層工作人員工作效率。

配套完善績效考覈方案。阜南縣醫共體績效考覈完全遵從“多勞多、激勵懲罰並進”績效考覈體系，從技術綁定、診療工作量、醫保基金使用、藥佔比等多方面進行綜合考覈，且績效考覈制定方案全權由醫共體管理辦公室牽頭制定及監管，綜合性考覈醫療機構及醫生工作情況。

四、對南樂縣醫共體建設的建議

（一）組織機構建立。建立強有力的醫共體管理辦公室，縣委、縣政府主要領導直管，醫改相關單位主要負責人蔘加，管理制度化，明確職責；

（二）政策保障體系建設。需緊密聯合多方部門，共同爲醫共體財務管理、資源下沉建立配套鼓勵政策及保障體系；

（三）開展醫共體管理創新。理順醫共體人事、財務、資產等管理體系，科學界定醫共體內部管理職能；

（四）解決縣、鄉、村三級醫療機構資金保障的問題。醫保基金、公衛經費劃撥給醫共體配套使用，財政、醫保局、衛健委對使用情況進行監管，可參考阜南縣對醫保基金使用的辦法“總額控制、季度預撥、年終決算、超支原則不補、結餘留用”的方式進行結算。

（六）推進分級診療開展。按照“基層首診、急慢分治、雙向轉診、連續服務”的原則，構建上下轉診綠色通道，實現一般常見病留在鄉鎮衛生院診治;疑難複雜病上轉到縣級醫院進行診治；

（七）開展簽約服務。進一步完善鄉村衛生服務和管理一體化，優化村醫隊伍，提高村醫待遇，改善村醫服務手段，縣衛生局和縣鄉醫療機構都必須加強對村醫的政策、管理和技術培訓，推廣村醫簽約服務，通過簽約服務和簽約轉診，引導縣域居民養成有序就醫；

（八）嚴格考覈監管。對縣域醫共體實行按人頭總額預算管理，醫保經辦機構繼續履行並加強相應職責，強化監管、確保基金安全。繼續做好基金經辦服務工作。轉變部分職能和管理方式:按季度預撥部分資金至縣域醫共體;考覈縣域醫共體臨牀路徑執行率、病人實際補償比、縣外轉診率等，並與醫保基金年終結算掛鉤等一系列的完善監督監管方案；

（九）強化信息建設。加快推進縣域醫共體信息建設，全面優化整合區域醫療衛生資源。利用網絡信息技術促進縣鄉醫療機構的緊密合作，提升和優化效率。

（十）重點建設資源共享中心。爲解決基層醫療機構設備不夠、人員能力不足的問題，必須共享牽頭醫院的優勢資源。牽頭醫院通過影像中心、心電中心、檢驗中心免費爲基層醫療機構提供遠程閱片、診斷等服務。增加的人力成本通過醫保基金的分配比例、轉診增加的營業收入進行補充。

（十一）分級診療系統重點建設。雙向轉診、遠程會診系統作爲分級診療的抓手和紐帶必須重點建設好，爲開展分級診療工作落實起到信息互通、共享的作用。

（十二）整合公共衛生服務信息。目前南樂縣公共衛生服務相關信息化系統相對較多，數據不能共享互通，一定程度上不利於公衛服務工作的開展和績效考覈的準確性。本次項目必須解決公衛數據互通共享的問題。

（十三）醫共體的運營監管。醫共體推動離不開各級領導實時監督管理，爲了便於領導精細化管理，需要通過信息化手段建立醫共體運營監管，實現對醫共體運營相關數據實時獲取。獲取數據然後基於圖表、柱狀圖等可視化展示，輔助管理者輕鬆便捷掌握醫共體目前實際情況。

（十四）建立完整績效考覈方案：由醫共體管理辦公室牽頭制定績效考覈制度，考覈制度要實現以“多勞多得、優績優酬”，績效分配方式，績效考覈結果要與縣域醫共體醫保支付、醫院等級評審、評優評先、績效工資總量覈定等掛鉤，績效考覈的最終目的是能調動起各級醫療工作者積極參與到醫共體體系運轉中來。