關於精準醫保扶貧工作調研報告

【概述】

結合當前工作需要，本站的會員“棉花糖果”爲你整理了這篇關於精準醫保扶貧工作調研報告範文，希望能給你的學習、工作帶來參考借鑑作用。

【正文】

關於精準醫保扶貧工作調研報告 爲全面落實黨的十九大和習近平總書記對脫貧攻堅工作重要指示精神，城區醫療保障局在城區黨委、政府的正確領導和上級業務主管部門的具體指導下，全面落實國家和自治區、南寧市有關醫療保障工作的決策部署，行使醫療保障監督管理職能，堅持以關注民生爲宗旨，認真貫徹落實基本醫療保險、醫保二次報銷、大病保險、醫療救助等各項政策，切實抓好醫療保障工作，深入查找推進精準醫保扶貧工作的關鍵環節，通過走訪調查、實地觀摩視察、召開座談會、研討會等方式，瞭解實情、研究問題、指導工作，督促落實，現形成調研報告如下。

一、良慶區2020年醫保扶貧基本情況

全面落實“198”政策。截至11月30日，國扶系統共有建檔立卡戶10944人，城區政府已爲符合條件的10944名建檔立卡貧困人口全額代繳城鄉醫療保險參保費，建檔立卡人口城鄉基本醫療保險代繳率達100%、參保率達100%。良慶區貧困人員住院及門慢共報銷9990人次，其中城鄉居民醫保門診特殊慢性病報銷7561人次，涉及門診慢性病醫療費總金額215.29萬元，享受報銷總費用199.86萬元，報銷比例達92.83%；住院報銷2429人次，涉及住院醫療費總金額2239.20萬元，享受報銷總費用2060.72萬元，報銷比例達92.03%；累計認定審批通過建檔立卡貧困人口門診特殊慢性病待遇2148人，確保建檔立卡貧困人口享有基本醫療保障。全面落實“一站式”結算，貧困羣衆“跑腿”“墊費”難題得到有效解決。

二、主要工作措施及成效

2020年11月，良慶區迎接自治區“四合一”脫貧攻堅驗收，醫保扶貧工作順利通過，取得較好成績。

（一）及時傳達、組織學習和貫徹落實上級文件精神。一是學習習近平總書記關於扶貧工作的重要講話及重要指示批示精神；二是組織幹部職工學習《南寧市扶貧開發領導小組關於印發《南寧市精準防貧基金專項保障工作方案（試行）》的通知》（南扶領發〔2020〕17號）文件精神，共同做好防貧工作。並根據文件精神，分別於10月下旬，12月初，安排專人對我城區參保人員在定點醫療機構住院治療和29種門診特殊慢性病治療，在按政策規定經基本醫療保險，大病保險、基本醫保二次保險、醫療救助或政府財政兜底政策報銷相應的費用補償後，年度內自付和自費的醫療費用超過0.5萬元的人員進行排查，並將排查人員名單提供給城區扶貧辦。

（二）落實“198”政策。一是全額爲建檔立卡貧困人員代繳參合費。確保建檔立卡貧困人口享有基本醫療保障。二是建立“兜底”保障機制。切實降低建檔立卡貧困人口就醫負擔，實施基本醫療保險、大病保險對農村建檔立卡貧困人口傾斜政策。參加城鄉居民基本醫療保險的農村建檔立卡貧困人口，因病在統籌區內定點醫療機構住院治療的，取消基本醫療保險基金起付標準，基本醫療保險報銷比例提高5%；使用國家基本藥物目錄內的藥品，按照現行的甲類藥品報銷比例給予支付；建檔立卡貧困人員治療全區統一確定的29種門診特殊慢性病的，取消起付線，報銷比例提高10%；大病保險起付線降低50%，報銷比例提高10%；落實建檔立卡貧困人員基本醫保二次報銷政策，對建檔立卡貧困人口在參保年度內經城鄉居民基本醫療保險、城鄉居民大病保險、城鄉醫療救助報銷後，餘下的醫療費用(不含自費藥品及自費項目)按照30%給予再報銷待遇；落實建檔立卡貧困人口住院費用、門診特殊慢性病醫療費用政府兜底政策，住院實際醫療費用達90%以上，門診特殊慢性病達80%以上。

（三）實行貧困人口特殊慢性病“先享受待遇後備案制度”。良慶區醫療保障局對基層醫療機構上交的貧困人員門診特殊慢性病申請給予優先審批，並及時將審批結果報給衛生院，由衛生院及時將門診特殊慢性病卡發給貧困人員，落實貧困人口門診特殊慢性病先享受待遇後備案制度。優化門診特殊慢性病審批程序，採取多種方式，會同衛健部門做好建檔立卡人員門診特殊慢性病認定。聯合城區衛健局組織城區內二級以上定點醫療機構南寧市第二人民醫院五象醫院、廣西水電醫院、崇左市復退軍人醫院等單位的主治及以上職稱的醫師組成的專家小組，對轄區貧困人口慢性病進行認定及辦卡，對符合辦理條件的，審批通過，發放慢性病卡給貧困人員。

（四）全面落實“一站式”結算。2019年6月底前，各定點醫療機構積極進行院端系統功能升級改造工作。根據南寧市社保局、南寧市社保卡辦的要求，城區所轄定點醫療機構於2019年7月6日已正式上線運行“基本醫保+大病保險+醫保二次報銷+醫療救助+兜底保障”一站式結算，解決基本醫保、大病保險、基本醫保二次報銷、醫療救助等政策環環相扣、卻又分屬不同部門管理帶來的羣衆“多頭跑”難題。同時，爲了解決參保居民因爲沒有辦理社保卡而不能持卡結算的問題，實現通過“人臉識別”實人認證方式在醫療機構直接結算醫療費用，有效地解決了貧困人口“跑腿”“墊費”難題。

（五）做好村衛生室（所）“就醫直接結算”工作。爲貫徹落實醫保扶貧領域有關工作要求，加強基層定點醫療機構一體化管理的村衛生室（所）標準化建設，保障城鄉居民醫保參保人員尤其是建檔立卡貧困人口正常就醫結算，我局主動與城區衛健部門對接，開展對轄區內村衛生室（所）“就醫直接結算”情況進行摸底，做好村衛生室（所）連接南寧“金保工程”網絡登陸醫藥服務管理信息系統，爲村衛生室（所）開通醫保系統的結算權限，並舉辦了村衛生室醫保系統報銷操作知識培訓班，落實好推進村衛生室“就醫直接結算”相關工作。目前，我城區現有衛生室59家,已全部開通醫保報銷系統並通過系統直接結算。

（六）開展“醫療保障進萬家”扶貧宣傳活動

1.良慶區醫保局制定了宣傳活動工作方案，通過關注微信公衆號等網絡平臺形式，大力宣傳、普及基本醫保及健康扶貧政策，使醫保政策深入人心，增強全民參保意識。2020年截至11月22日，良慶區累計共發放健康扶貧宣傳資料12萬份，海報700餘份。良慶區累計推薦在廣西醫保微信公衆號平臺查閱基本醫療及醫保扶貧政策信息7000人次。

2.良慶區醫保局加強對醫保經辦機構經辦人員及各鎮分管、駐村幹部、幫扶幹部，以及鄉鎮衛生院一線醫務人員、村醫的醫保扶貧政策培訓及醫保結算業務指導，進一步提高醫療保障服務水平，確保政策“說得清”，羣衆“聽得懂”。一是5月9日醫保局專門致函給各幫扶單位，要求組織全體幫扶責任人舉行相關醫保政策培訓。二是5月15日組織醫保經辦機構經辦人員及各鎮分管、扶貧業務負責人、脫貧攻堅工作分隊分隊長、各幫扶責任單位聯絡員、各定點醫療機構分管領導、各定點村衛生室負責人舉辦脫貧攻堅基本醫療保障戰役業務培訓會，增強各幫扶幹部對健康扶貧政策的理解和宣傳，提升各醫保定點醫療機構、村衛生室、醫保經辦機構人員業務能力，提高我城區城鄉居民對健康扶貧政策知曉率。三是5月29日下午，城區醫保局在2020年良慶區脫貧攻堅（鄉村振興）工作人員培訓班上進行基本醫療保障業務培訓，城區160名鄉村振興工作隊隊員參加了培訓。截至11月30日，良慶區醫保部門累計對醫保經辦機構人員及駐村幹部、幫扶幹部以及鄉鎮衛生院一線醫務人員進行醫保扶貧政策培訓1800人次。

（七）出臺脫貧監測戶及邊緣戶享受醫療補助實施方案。爲紮實推進精準扶貧、精準脫貧，在堅持“兩不愁三保障”標準，減少貧困存量的基礎上，防止出現因病致貧，因病返貧情況，着力鞏固脫貧成果。6月底，城區政府印發了《良慶區脫貧監測戶享受醫療臨時補助實施方案》、《良慶區邊緣戶享受醫療方面防貧資金補助方案》。城區醫保局根據補助方案，及時將監測戶及邊緣戶1-11月享受的補助資金50657元下發給脫貧監測戶及邊緣戶，防止他們因病致貧返貧。

（八）簡化“零星報銷”大病保險業務辦理賠付手續。即從2020年8月12日起，對良慶區參保居民在辦理大病保險報銷手續進行改革，即由原先參保人員在辦理醫療保險報銷後，再自己跑到保險公司辦理大病保險報銷的流程，轉變爲由城區醫保局社保中心直接將符合大病保險患者的銀行賬號、聯繫方式等信息提供保險公司，再由保險公司通過醫保系統導出的報銷數據直接覈算，並將賠付金額直接轉賬到患病居民的賬戶，有效地解決了羣衆“多頭跑”難題，在很大程度上方便了廣大參保居民。

三、存在的問題及原因剖析

（一）因國扶系統實行動態管理，醫保系統的數據更新也需要同步更新，如更新不及時，會導致自治區醫保局的醫保系統數據與國扶系統參保數據不一致。

（二）建檔立卡貧困人口、29種門診特殊慢性病審批及門慢卡辦理處於動態變化之中，門慢卡認定辦理不夠及時。

（三）醫保政策宣傳不夠到位。

四、對策建議

精準聚焦問題導向，切實增強醫保扶貧政治責任、工作擔當，真抓實幹，不斷探索醫保扶貧新模式、新做法，確保健康扶貧連戰連勝！

一是提高政治站位，強化組織保障。堅持將醫保扶貧作爲醫保局頭等大事，堅定必勝信心，全力以赴推進建檔立卡羣衆100%參保繳費；未脫貧人口及兩年扶持期內建檔立卡貧人口合規住院報銷達90%，29種門診特殊慢性病門診報銷達80%；全面落實一站式就醫結算；落實門診特殊慢性卡先享受待遇後備案制度等醫保扶貧四大工程。

二是繼續加強與扶貧部門對接，共同做好數據覈實比對。同時積極與財政、稅務、扶貧、衛健、民政、殘聯軍人事務管理局及各鎮、玉洞街道的溝通協調，做好建檔立卡人員動態信息比對工作。

三是繼續優化門診特殊慢性病審批程序，落實貧困人口門診特殊慢性病先享受待遇後備案制度。城區醫保局、城區衛健局和基層醫療機構加強溝通,採取組織專家下鄉、進村入戶等多種有效形式，共同做好建檔立卡貧困人員門診慢性病卡辦理認定工作。

四是強化醫保扶貧政策宣傳。結合良慶區實際情況，充分發揮各鎮人民政府和玉洞街道辦、衛生院、駐村幹部、幫扶責任人等的作用，通過海報、宣傳手冊和短信、微信等新媒體，進一步將各項醫療扶貧政策、定點醫療機構、費用報銷流程、一站式結算、先診療後付費等政策制度向廣大羣衆全面普及。

五是加強醫保業務知識培訓。加強對各定點醫療機構及村衛生室對醫保信息系統的業務培訓，提升他們醫保業務知識水平，以便更加高效的服務人民羣衆。