關於職工醫保按病種付費的調研報告

關於職工醫保按病種付費的調研報告

XX被賦予“兩個中心”的清晰定位，寫入省級規劃，上升爲國家戰略。這既是XX發展的難得機遇、強大動力，更是全市上下的政治任務和歷史責任。省人大代表、XX市委書記汪瑩純在審議省政府工作報告時說到，XX作爲淮河流域和皖北地區中心城市，要拉高標杆、擔當作爲，積極開展以“對標中心找差距、立足自身勇擔當”爲主要內容的新時代新擔當大討論活動，擼起袖子加油幹，不辜負省委、省政府的信任。

醫療保險關乎民生，醫療保險制度作爲一項具有高度社會需求性的基本制度,是社會保障的一個重要方面,它爲促進社會的穩定和有序發展起到了重要的作用。強化職工基本醫療保險制度有着積極重要的意義,但是在具體實行的同時,也存在一定的困難和問題。日益高昂的醫療費用一直是困擾醫療領域的難題，因此我們醫保人一直在積極調查研究如何降低醫療成本，降低醫保基金支出，提高參保人員的醫保待遇水平。

探索建立完善日間手術按病種付費工作，爲積極推進醫療保險支付方式改革，縮短患者住院天數，方便患者就醫，減輕患者經濟負擔，提高醫保基金使用效率和解決看病難看病貴問題，以建立日間手術爲抓手，強化和充實醫保付費方式改革，以提供日間手術醫療服務爲手段，方便患者就醫，減輕個人負擔。定點醫療機構要按照協議提供醫療服務，嚴格執行衛生部門制定的病種臨牀路徑、標準化診療方案和住院流程。要嚴格設立日間手術准入制度，定點醫療機構應對日間手術時間、術前檢查、病房護理和術後隨訪，以及患者身體狀況和收治醫生等有明確的要求，制定日間手術病人因故不能當日出院後續處理辦法。進行日間手術的病人，應有專用病室和專職醫護人員負債接待和處置，按照急診留觀病人記錄要求完成病志和記錄等項工作。

探索建立獨立的血透中心，血液透析是尿毒症患者終生替代治療的手段之一，針對目前越來越多的尿毒症腎病病人，可以先選擇2-3家醫療機構，分佈在XX市區的不同地域，建立具有一定規模的血透中心，既方便病人又降低了醫保基金的支出。獨立設置，不依附、不屬於其他醫療機構，專門開展血液透析治療。血液透析中心應當不斷提升技術能力與應急處理能力，與區域內二級及以上綜合醫院建立協作關係，爲血液透析急性、慢性併發症患者提供轉診、會診等服務，保障醫療安全。

進一步擴大完善按病種付費的數量、質量及定額標準。單病種付費模式是指通過統一的疾病診斷分類，科學地制定出每一種疾病的定額償付標準(這個標準接近合情、合理、合法的醫療成本消耗)，社保機構按照該標準與住院人次向定點醫療機構支付住院費用，使得醫療資源利用標準化，即醫療機構資源消耗與所治療的住院病人的數量、疾病複雜程度和服務強度成正比。按病種付費的特點是，醫療機構的收入僅與每個病例及其診斷有關，而與醫療機構治療該病例所花費的實際成本無關。實行單病種付費是深化公立醫院改革、促進醫療機構健康發展的重要內容，是緩解羣衆看病就醫負擔的有效舉措，對進一步規範醫療行爲，控制醫藥費用的不合理增長，提高參保人員的醫療保障水平具有重大意義。進一步擴大按病種收費的病種數量，重點在臨牀路徑規範、治療效果明確的常見病和多發病領域開展按病種收費工作。

“按病種付費方式”使醫療費用得到了有效的控制，許多地區也在積極進行按病種支付的嘗試。但是由於我國地廣人多，疾病譜分佈複雜，再加上按病種付費的技術還不成熟，因此在推行按病種付費方式存在着較多困難。包括根據醫療服務的多樣性、參保人員的複雜性綜合應用多種支付方式；支付範圍從醫療衛生服務項目逐步擴展至以促進健康、預防疾病相關的服務項目；針對不同層級的醫院實行不同的支付手段，發揮社區衛生服務在醫療服務中的基礎性作用；發揮醫療保險談判機制的作用以及實行按病種付費應注意的問題等。

醫保中心上下將協力同心,奮力向前,用擔當作爲,苦幹實幹,向市委、市政府和全市人民交上一份助力“兩個中心”建設的滿意答卷。