關於醫保打包付費總額超預算的情況說明

夏縣醫療集團

關於醫保打包付費總額超預算的情況說明

運城市醫療保障局：

根據醫改要求，夏縣醫療集團已全面落實醫保打包付費政策，採取“總額預算、按月撥付、年終結算”的方式，簽訂了醫保總額打包付費協議。隨着醫療集團的快速發展，縣人民醫院和各鄉鎮衛生院的診療水平正穩步提升，醫保資金使用額度出現大幅超支情況，現將醫療集團醫保資金使用情況彙報如下：

一、基本情況

2018年醫療集團簽訂的醫保打包付費協議總額度爲4606萬元，2018年醫療集團醫保使用資金超出協議額度1078萬元，其中縣人民醫院超額704萬元，各鄉鎮衛生院超額374萬元。

二、醫保資金總額追加情況

由於醫保資金緊張，爲使集團醫保工作順利運行，切實保障醫保住院患者報銷需求，2018年醫療集團領導與醫保部門多次進行交涉，決定爲醫療集團追加醫保總額度的15%，追加後集團醫保打包付費總額爲5295萬元。

三、超額原因分析

（二）貧困人口住院基數大

夏縣屬於省級貧困縣，貧困人口數量達34155人，佔全縣醫保參保總人數比重接近10%。爲全面落實建檔立卡貧困人口136政策，導致貧困人口住院產生的政策性虧損佔用了本就緊張的醫保資金。經統計，2018年醫療集團縣人民醫院及12個鄉鎮衛生院醫保打包付費總額爲4606萬元，貧困戶住院醫保補償共計1274萬元，佔比達27.66%。

（三）縣域內病人流失嚴重

     由於夏縣距離運城近，且地處晉、陝、豫三省交界，患者前往市區或外出就醫比較方便，加上縣醫院牀位數、硬件條件等因素侷限，導致縣域內病人流失嚴重，2018年全縣醫保資金總額爲1.61億元，而我縣縣域內醫保資金使用率僅佔40%，全年縣域內就診率爲61%，與醫改提出縣域內就診率達到90%的要求差距較大。2019年醫保資金收緊後，預計縣域內住院病人會出現明顯迴流，隨着住院病人數量增加，2019年醫保資金將會更加緊張。

（四）醫療機構業務發展加快

1.通過建立醫聯體模式，山西大醫院、山西省兒童醫院、運城市中心醫院等上級醫院專家通過在縣人民醫院開展對口定點幫扶、開設專家門診，對縣醫院各項新技術、新項目的拓展提供了有力支持，核磁技術開展後，每年增加業務收入約240萬元，檢驗項目增加10餘種，增加收入約120萬元，膝關節鏡、椎間孔鏡、髖關節鏡等腔鏡技術相繼開展，年增加收入約100餘萬元，在醫療技術快速發展，業務收入穩步增加的同時，已經十分緊張的醫保資金就會顯得更加捉襟見肘。     

2.醫療集團成立後，縣人民醫院對各鄉鎮衛生院的幫扶力度加大，每年選派10名中級職稱以上醫護骨幹到各鄉鎮衛生院進行對口支援，各鄉鎮衛生院醫療水平和業務收入均有提升，同時對醫保資金的使用額度也在不斷增加。

3.近年來，上級領導對基層中醫創建工作也比較重視，各鄉鎮衛生院中醫館創建工作成效明顯，中醫療法被越來越多民衆所認可，中醫館住院病人明顯增多，2018年各鄉鎮衛生院中醫館收入將近600萬元，已成爲鄉鎮衛生院醫保資金使用總額增加的重要因素。

（五）藥品價格上漲

近年來，各類藥品價格上漲明顯，如：10ml葡萄糖酸鈣注射液2017年價格爲9.9元/支，2018年上漲到19.8元/支，漲幅爲100%；維生素K1針2017年價格爲9.9元/支，2018年上漲到19.8元/支，漲幅爲100%；10mg地西泮針2017年價格爲3.6元/支，2018年上漲到9.68元/支，漲幅達169%。由於各類藥品價格上漲明顯，患者住院藥品費用隨之增加，藥品對醫保資金的使用率也進一步加大。

鑑於以上多種因素，希望上級領導體察當前醫療集團醫保資金面臨的困境，適當放寬集團醫保資金總額限制，更好保障基層醫療機構可持續發展。