醫保自查自評工作總結

醫保自查自評工作總結

醫療保險管理局：

我中心按照《xxx〔2018〕69號》文件，關於2018年度兩定機構醫保服務質量考覈有關問題的通知，對照考覈內容，我中心開展了自查自評，現將工作情況作如下彙報：

一、   基礎管理：

1、     我中心成立有分管領導和相關人員組成的基本醫療保險管理小組，具體負責基本醫療保險日常管理工作。

2、     各項基本醫療保險制度健全，相關醫保管理資料按規範管理存檔。

3、     醫保管理小組定期組織人員對參保患者各項醫療費用使用情況進行分析，發現問題及時給予解決，不定期對醫保管理情況進行抽查，如有違規行爲及時糾正並立即改正。

4、     醫保管理小組人員積極配合醫保局對醫療服務價格和藥品費用的監督、審覈，及時提供需要查閱的醫療檔案盒相關資料。

二、   醫療管理：

1、     提供優質的服務，方便參保人員就醫。

2、     對藥品、診療項目和醫療服務設施收費明碼標價，並提供費用明細清單，堅決杜絕以藥換藥、以物代藥等違法行爲發生。

3、     對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診及掛牀住院等現象發生。

4、     對就診人員要求或必須使用自費藥品、診療項目事先都徵求參保人員同意並簽字存檔。

5、     嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定，嚴格執行醫保用藥審批制度。

6、     達到按基本醫療保險目錄所要求的藥品備藥率。

7、     門診處方、出院病歷、檢查配藥情況均按規定執行。

8、     嚴格執行基本醫療保險診療目錄管理規定。

9、     嚴格執行基本醫療保險服務設施管理管理。

10、   我中心信息管理系統能滿足醫保工作的日常需要，在日常系統維護方面也較完善，並能及時報告並積極排除醫保信息系統故障，確保醫保系統的正常運行。

11、   對醫保窗口工作人員操作技能熟練，醫保政策學習積極。

12、   醫保數據安全完整。

13、   醫保管理小組不定期對我中心醫保患者病歷進行檢查學習，對不能及時完善病歷的醫生作出相應的處罰，並在分管領導的監督下進行業務學習。

三、   協議管理：

1、     嚴格執行醫療收費標準和《醫保定點服務協議》規定的日均費用、次均住院天數。

2、     嚴格掌握出、入院標準，未發現減低住院標準收治住院、故意拖延出院、超範圍檢查等情況發生。

3、     嚴格按照《醫保定點服務協議》收治外傷住院病人，及時向保險公司報備外傷報備表。

4、     每月醫保費用申報表按時報送。

5、     合理科學的控制醫療費用增長。

四、   政策宣傳：

1、            定期積極組織我中心各科室、衛生室、衛生服務站人員學習醫保政策，及時傳達和貫徹有關醫保規定。

2、            採取各種形式宣傳教育，如設置宣傳欄，發放醫保政策文件資料，中心內部工作QQ羣等。

近幾年來，我中心外科、內科、康復科業務技術快速發展，醫療設備更新，醫護人員增加，新技術不斷增加，加之我中心報銷比例高，在業務技術、服務質量、服務態度、就醫環境上都得到了社區居民和患者的認可。

歷年來，我中心住院患者多數是轄區外的，條件的改善，使外科手術及內科急重症患者在不斷增加，轄區外到我中心住院的患者也在大量增加，中心總住院患者也在增加。

總之，通過208年的醫保工作，我中心還存在很多不足之處，我中心將在上級政府及醫保主管部門的領導下，抓好內部管理，改正存在問題，把我中心的醫療工作做得更好。