三級甲等醫院第一季度工作總結

ＸＸＸ醫院2018年第一季度工作總結

在市委、市政府的正確領導下，按照市衛計委相關文件精神與規定，一季度，我院堅持以鞏固三級甲等醫院成果爲目標，以績效考覈管理爲力點，抓質量、強覈算、固特色、謀發展，取得了較好的社會效益和經濟效益。

一、鞏固“三甲”複審成果，狠抓醫療質量

（一）醫療方面

1.強化首診負責、三級查房制等核心制度

堅持院長行政、業務查房，不定期有重點有計劃的檢查各科室的醫療質量和科室管理，至目前院長查房累計7次 ，就解決職工訴求，推諉病人、危重病人收治、對衛生監督所檢查提出的整改意見進行督導落實等問題進行現場辦公，並要求及時整改。從而實現醫療質量和安全的持續改進，使我院健康高速的運轉。

2.加強對科室的監管力度，嚴格醫師考覈制度

    完成了對所有醫技科室的第一輪監督、檢查，並進行了兩次院內安全檢查，及時發現並採取有效措施，杜絕了科室存在的安全隱患。參與我院麻精藥品管理，並進行工作指導，提出干預措施。

每月進行醫療考覈，從病歷迴歸情況、藥物合理應用、食源性疾病、傳染病上報、醫療總值班、外派活動等多方面對醫師進行綜合考覈，強化管理，嚴格獎懲。繼續對我院職工工號實行動態調整，本季度，共辦理工號調整15人次。

3.嚴格執行醫療總值班制度，做好質控工作

繼續嚴格執行醫療總值班制度，每天由一名科室主任或者高年資醫師值班，主要負責協調值班當天全院搶救、會診及突發醫療事件的處置，同時完善值班記錄。安排專員負責每月排班，並制定質控計劃，第一季度質控內容涉及胸痛中心應知應會檢查、危重患者病歷質控、麻精藥品規範化管理與使用等。由醫療總值班人員進行質控，對發現的問題進行分析並及時反饋到科室，由科主任落實執行整改，醫務科督查整改情況。此外，每月由醫務科專員開展大量輸血病歷評價。1-3月份，共組織、參與全院病例討論(多學科綜合診療討論)4次。對全院死亡患者進行登記、對全院危重患者做好登記並查詢轉歸情況，並進行季度分析。

每月醫務科安排專員負責收集整理臨牀醫技科室排班表，並對值班人員的資質進行逐一覈查，確保依法行醫。同時，要求科室將會診值班表上報醫務科，由醫務科統一整合，並對大專業科室進行二線排班，及時上傳醫院T9信息平臺，便於查詢，利於科室工作開展。

4.亮點工作—食源性疾病監測工作

我院ＸＸ市食源性疾病主動監測哨點醫院。我院工作的科學、合理與可實踐性得到國家主管部門的認可，3月份，XXXX作爲xx市唯一一家受邀單位，在2018年全國食源性疾病監測與流行病學調查第一期培訓班上做了工作經驗交流。2018年食源性疾病監測實施按季度考覈及年終考覈，通報顯示，第一季度我院已超額完成上報任務。我們聯合防保科不定期督查數據上報工作，定期召開小組會議，整理分析督查意見，撰寫督查報告，促進食源性疾病監測工作常態化開展。此外，2018年2月，醫務科組織我院相關科室召開2017年度食源性疾病工作總結及2018年工作安排專題會議，查漏補缺，展開深度討論。派出專員按時參加南郊區組織的食源性疾病培訓會議，學習知識，積累經驗。

5.醫療機構與科室學科建設

（1）根據醫院發展規劃與工作重點，我院建立了胸痛中心。組織召開胸痛中心病例分析質控會議/討論會/總結會議/培訓會議4次，制定《胸痛中心認證材料彙編》，接受國家胸痛中心專家組對我院胸痛中心現場評審並向與會專家做了專題彙報。

（2）根據《2017年度國家衛生計生委腦卒中防治工程委員會高級卒中中心現場評估指標》，在院領導指示，與神經內科等相關科室，啓動並推進我院卒中中心建設。經過多次商討，成立卒中中心管理委員會、卒中中心質控組、卒中中心專家組。同時，派出人員參加國家及省級相關培訓。

(3)汲取我院創傷中心和胸痛中心建設經驗，於3月組織召開高危孕產婦急救中心工作推進會，力圖通過構建科學、合理的急救體系與完善的應急預案，採用業務培訓、醫聯體義診、知識講座、自媒體推廣等途徑，做好高危孕產婦急救工作，全力保障母嬰安全。

6.婦幼與疾控工作

（1）預防“艾滋病乙肝梅毒”母嬰傳播項目

加強預防乙肝、梅毒、艾滋病母嬰傳播工作的規範化管理，認真落實學習2018年預防乙肝、梅毒、艾滋病母嬰傳播工作手冊，參加2018年工作培訓。繼續持續不定期督導檢查產科、檢驗科、防保科工作。認真查找發現問題，深入分析原因，制定對策措施。

3月接衛計委下發加強公共衛生婦幼項目督導檢查的通知，醫務科積極組織產科、婦科、檢驗科、防保科組織自查，撰寫工作總結。積極迎接檢查。

（2）免費產前篩查項目：

 爲全省城鄉懷孕婦女提供免費產前篩查服務是2017年省政府確定的六件民生實事之一，2018年免費產前篩查工作繼續推進。認真學習2018年免費城鄉懷孕婦女產前篩查工作方案，對比學習後改進工作不足積極繼續推進。

（3）母嬰保健工作

 加強我院婦幼保健工作、鞏固三級婦幼保健網絡、促進婦幼衛生事業發展，有效降低孕產婦死亡率和五歲以下兒童死亡率，根據文件要求，指導產科、孕婦學校、超聲科，繼續規範出生醫學證明管理、安排專員負責出生證的領放；加強“兩非”監管力度，不定期督查督導相關工作的落實。

（4）愛嬰醫院工作

2018年，在醫務科牽頭下，繼續強化愛嬰醫院建設工作，深入開展優質服務工作，組織專題培訓會議一次。深入科室，認真督查產科、新生兒科等科室的愛嬰醫院各項工作的執行開展，使愛嬰醫院工作不斷鞏固、完善和提高。

（5）先天性結構畸形救助項目

2018年ＸＸＸＸＸＸＸＸ繼續被確立爲“先天性結構畸形救助項目定點醫療機構”。我科室安排專員參加國家先天性結構畸形救助項目工作推進會暨管理培訓班，掌握最新政策導向，指導我院相關工作的有序推進。1月至今，在項目專員、科室聯絡員的努力和與患兒家屬的反覆溝通下，已有6名患兒的申請材料通過省複審。

（6）市福利院“先診療後付費救助項目”

我院是XX市福利院孤殘兒童醫療救治、體檢及“明天計劃”康復手術定點醫院。雙方合作實施先診療後付費，確保孤殘兒童得到及時有效的救治。2018年我們將繼續爲福利院孤殘兒童奉獻愛心，開展義診、康復訓練、保育員專題培訓等，確保孤殘兒童得到及時有效的救治。第一季度有1名福利院患兒入住我院骨科進行診療。

（二）護理方面

1.繼續深入開展優質護理服務

嚴格落實核心制度，加強質量管理，給予患者人文關懷，強化各項告知程序，改進服務流程，提高服務水平。

2.加強護理質量管理，提高護理水平

（1）護理分7大質控組對全院各科室進行2次護理質量檢查，同時護理部成員和總值班護士長對全院進行安全生產大檢查。發現問題及時反饋科室整改，解決不了的問題提交院部晨交班會解決，確保護理安全。

（2）鼓勵主動上報護理不良事件，一季度共上報不良事件28件，1類事件2例，2類事件0例，3類事件1例，4類事件0例，5類事件25例，其中23例屬及時上報，5例屬未及時上報。通過上報的不良事件，科室組織護士進行原因分析，提出整改措施進行整改，護理部組織全院護士長分析、學習，進行警示教育，杜絕類似事件再次發生。

（3）第一季度全院共上報壓瘡13例，均屬於院外帶來壓瘡。護理部及科室組織護士認真學習壓瘡防範相關制度和標準，嚴格掌握評分標準，正確評估高危患者的壓瘡風險，保證高危患者入院時的壓瘡風險評估率達100%，同時，對高危患者進行監控，加強防護。

（4）採取多種方式培訓護理人員，提升護理人員綜合素質。本季度共進行全院業務學習7次，外出培訓護理人員11次，我院於3月進行了“三基建設”護理理論知識競賽。通過競賽增強了護理人員的學習意識，形成了比、學、趕、幫的學習氛圍，提高了護理人員的專業技能。

我院還承擔了ＸＸＸＸ醫學院2015級護理本科班和2017級護理專升本共計6個班的教學工作。講課老師按教學任務認真備課、結合臨牀病例PPT形式講課、講課生動形象、師生互動好。於2018年3月完成24所院校的388名實習生的教學任務。接收ＸＸＸＸ醫學院進修人員7人。爲普及心肺復甦急救知識，提高居民的自救互救能力。護理部於1月25日下午3點在二樓學術報告廳組織近500名護士進行心肺復甦知識和技能的培訓。

（5）完成ＸＸＸ護理學會、ＸＸＸ護理質控部工作.完成大同市24名逾期、中斷註冊護士爲期三個月的培訓、考覈及臨牀實踐工作。1月24日對ＸＸＸ人民醫院進行二級甲等綜合醫院複審。2月8日去ＸＸ市ＸＸ人民醫院、ＸＸＸＸ總醫院進行醫療機構校驗檢查工作。

二、加大對人才的培訓力度，積極開展醫療科研、醫療扶貧工作。

採取請進來、送出去、自學成才等形式加大對專業技術人才的培養。加強對外學術交流、合作。邀請解放軍海軍總院心胸外科的專家來我院會診、示教手術。與技術先進的醫院進行遠程視頻會診。截止2018年3月29日，我院共邀請外院專家來我院參與手術、會診等重要診療活動107人次。2018年開始，爲充分履行醫護人員告知義務，增加外請專家知情同意書，由患者/家屬簽字，醫務科審批，科室留存備案。

根據市衛計委文件指示，我院安排專員深入臨牀科室近一個月，指導科室完成重點醫療技術項目資料的報備，現已進入收尾階段。組織消化內鏡診療技術工作推進會議，成立急診消化道出血治療組，推進相關診療工作開展，提升醫療質量與水平。對產科4項新技術項目進行補充審批。倫理委員會辦公室審批臨牀研究項目1項（研究生課題）。

爲響應全市衛生系統健康扶貧暖冬行動暨村村行巡診活動，1月初XXXXX、xx、xx等22人組成醫療小分隊集中對醫院定點扶貧村XX縣XXX鄉xxx村51戶貧困村民開展進村結對幫扶送溫暖活動。派出專家開展義診活動，捐款捐物、贈送常規藥品，贈送米、面、油等生活必需品、發放衛生保健科普宣傳資料、脫貧致富科技資料等。爲解決邊遠地區羣衆就醫難、治療難的問題，2018年3月16日上午，XXXXX人民醫院紅十字志願者護理分隊隊長，帶領志願者6名一行人，走進xx市xx社區服務站，爲32名小區居民進行急救知識培訓，受到了居民的一致好評。

爲了加強社區羣衆的防治疾病、自我保健意識，更好的爲廣大社區居民身心健康服務，我院體檢中心開展了下社區健康體檢活動，2018年3月16日和23日，我院體檢中心護士長xxx、xxx等一行六人和B超室的人員帶着心電圖機、B超機等醫用檢查器械來到xxxxxx社區衛生服務站，爲這裏患有慢性病、行動不便的老人進行健康體檢，並向他們講解老年人慢性病防病常識，受到老人們的歡迎。

三、完善績效考覈管理，充分調動醫護人員積極性

爲強化醫護人員的責任意識，煥發工作熱情，在國家新醫改政策的前提下，加大績效考覈管理改革推行力度，召開多種會議，廣泛徵求意見，完善考覈方案。新方案更加註重公平原則，堅持按勞分配。多勞多得，不勞不得的原則，使全體醫護人員普遍感受到既有壓力又有動力。由於措施有力、管理到位，醫院的核心制度得到了很好的落實和執行，社會效益有了新的提高，同時職工績效待遇也普遍有所增加，積極性得到了激發。

四、切實做好“兩會”期間信訪、穩定等工作

在“兩會”期間，及時傳達上級部門有關信訪、穩定、安全生產、消防工作的會議精神，同時對本科室的信訪隱患做一次徹底的排查，明確專人負責。堅持“打防合、預防爲主”的方針，提高幹部職工安全防範意識，未發生安全、消防事故，保障了全院和社會的和諧穩定協調發展。