人民醫院二級甲等醫院評審工作彙報

              縣人民醫院二級甲等醫院評審工作彙報

各位領導、各位專家：

      **縣人民醫院始建於1949年，系政府舉辦的公益性福利性二級綜合醫院。2009年被評爲二級乙等醫院，2010年5月由**市中心醫院實行定點幫扶。醫院歷經幾代醫務工作者的艱苦努力，現已成爲本縣及鄰近轄區的醫療、教學、科研、預防保健技術指導中心，愛嬰醫院，**縣醫療保險、商業保險、新型農村合作醫療、城鎮居民醫療保險、城鎮職工醫療保險和交通事故救治定點醫院，市級文明單位，山西醫科大、長治醫學院、**醫專及**衛校教學實習基地，肩負着全縣及鄰近轄區23餘萬人口的醫療救治重任和基層醫院的轉診任務。

    醫院佔地醫院總用地面積爲11649㎡，房屋建築面積 7907平方米，其中業務用房建築面積7513平方米，輔助用房332平方米。醫院編制牀位150張，開放牀位200張。

醫院現有在職職工303名，其中在編職工198人，臨時人員105   人。衛生技術人員 246 人，佔職工總數的 81% ，高、中級專業技術人員 80人，行政後勤人員佔職工總數的 19 %。具有大學本科、專科以上學歷 204人、高級職稱人員佔衛生技術人員總數的6.5 %，中級職稱人員佔衛生技術人員總數的 26 %，初級職稱人員佔衛生技術人員總數的58.3 %，醫師與護理人員之比爲 23:18，病房牀位與護士數比 50:27 。

醫院擁有固定資產1800 萬元；醫院開設有內科、外科、婦產科、兒科、眼耳鼻咽喉科、急診醫學科、皮膚性病科（門診）、口腔科（門診）、感染科、麻醉科、中醫科、醫學檢驗科、醫學影像科、功能檢查科、病理科、藥劑科、手術室、病案統計室、供應室等20個一級臨牀和醫技科室，下設普外、呼吸、婦科、新生兒等20餘個二級專業組。年門診量8.5萬人次左右，年收治住院病人5218 人。

此次等級醫院評審工作啓動以後，我們珍惜機會，搶抓機遇，緊密結合“三好一滿意”活動、創先爭優活動、抗菌藥物專項治理活動和2011年“醫療質量萬里行”活動，認真對照《山西省二級醫院評審評價標準2010版》，尋找差距和不足，繼續以人民羣衆滿意爲目標，着力提升醫療服務水平，提高醫療質量，改善服務態度，優化服務環境，規範服務行爲，保障醫療安全，改進醫德醫風，構建和諧醫患關係，努力爲人民羣衆提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。現將我們的工作簡要彙報如下：

一、提高認識，統一思想，領導重視 ，全院動員， 穩步推進

   2009年至2011年，醫院一直遵循 “醫院管理年活動”中省、市專家組指導意見，堅持以病人爲中心，以提高醫療服務質量爲核心，強化監管，重視環節管理；外樹形象，美化就醫環境；便民利民，優化服務流程；注重人才培養，推進學科建設；更新設備，提升服務能力。醫院管理水平有了長足發展，專業技術水平得到整體推進；醫療服務質量得到了持續改進；精神文明建設得到了進一步加強。

    2010年5月，**市中心醫院定點幫扶縣人民醫院時，縣政府就將縣人民醫院創建國家二級甲等醫院列入了定點幫扶主要協議內容。市衛生局、縣委、縣府、縣衛生局主要領導、分管領導親自來院視察，就我院創建“二甲”工作作了重要指示和強調，並將我院申報“二甲”評審工作列入縣人民政府、縣衛生局年度目標考覈的主要內容。

   爲確保我院申報評審工作順利進行，醫院成立了以楊小平院長牽頭的申報“二甲”評審工作領導小組，下設以業務副院長具體負責的申報評審辦公室。爲了使申報 “二甲”評審工作做到有計劃、有步驟、有檢查、有落實地進行，我們將全院申報評審工作分爲行政、醫療、護理、醫技、感染、財務後勤五個專業管理小組，各專業組均在申報“二甲”評審領導小組及其辦公室的統一指揮下，專人負責，全員行動，層層落實，分步實施。整個申報評審工作確定爲四個階段分步推進，即：成立組織機構，召開全院動員大會，統一思想，提高認識；學習、討論、分解標準，明確責任科室和具體責任人；對照標準組織自查，找準差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性資料，申報“二甲”評審工作。在軟件上我們建立和完善了醫院管理的規章制度、職責，修訂了醫院管理和持續改進實施辦法、管理工作流程、各項操作規程及保證措施，醫院在管理方面做到了規範化、標準化、制度化、科學化。

二、重視投入  提供保證

   根據《醫療機構基本標準（試行）》和《山西省綜合醫院評審標準（試行）》，設置了不同層次的病房，護士站實行開放式辦公,門診大樓購置了電梯；二是新建重症監護室；三是新購置DR；四是修建了院內花園，加強了綠化管理；五是新購置了彩超、電子胃鏡、全自動生化分析儀、心電圖等較高檔次的醫療設備，爲臨牀醫務工作者提供了權威可靠的診療手段。既完善了功能、美化了就醫環境，又優化了便民利民服務流程。

三、專科建設  專業打造

    爲確保醫院向專而特的方向發展，醫院高度重視專科建設、專業投入，各專業組定期到**市中心醫院進行輪訓和省人民醫院等醫院進修。人才培植力度加大，專科人才梯隊形成，高級專業技術人員形成優勢。學科建設不斷深化，各專業組設置較爲齊全，這是醫療服務向專科方向深化的、發展的標誌。醫院整體水平有了顯著的提升，具有與二級綜合醫院任務、功能、管理、技術水平要求完全相適應的規模。爲進一步提升醫院業務水平，醫院聘請了市中心醫院專家作爲指導專家，爲質量關鍵過程管理、重要環節的管理和醫院可持續發展提供了技術支持後盾。

四、關注質量  確保安全

   醫療服務質量是醫院生存和發展的核心內容，多年來，醫院緊扣質量這一主題，優化服務流程，瞄準重點部門，把關重要環節，立足質量考覈與監督，注重獎懲結合，把“防範”作爲保證質量的第一要務，有力提升了全院醫務工作者的質量意識。醫院成立了醫療質量管理委員會、藥事管理委員會、輸血管理委員會、感染管理委員會、護理質量管理委員會、病案管理委員會，建立健全了質量管理規章制度，職責清楚，工作有記錄。設立了醫療質量監控部門，職責任務清楚，組織運轉協調。各科室成立了醫療質量控制小組。院長辦公會議堅持了每季度研究一次醫院醫療質量管理工作；院長對醫療質量的管理有思路、有計劃、有實施，並及時更新，切實保障醫療質量和病人安全。

   長期以來，醫院堅持院長是醫院醫療質量管理的第一責任人，科主任是科室醫療質量管理的第一責任人，科室醫療質量管理小組有效實行科室質量管理工作，實行院科兩級“三基三嚴” 培訓及考覈，核心制度落實，有評估檢查、終末質量考覈等，做到了有計劃、有實施、有評估、有整改。

   醫務科配備有專職工作人員6名，負責醫療質量控制、醫療質量考覈、醫療爭議處理、病案質量評審和病歷檔案管理。每月定期進行醫療業務查房，分析存在問題、制定整改措施，並負責監督落實改進。制定醫療質量管理和持續改進方案，監控醫療質量，實施技術管理，防範醫療風險，處置醫療損害，協調醫患關係。

   醫院每年定期開展全員質量教育，牢固樹立質量意識，提高質量管理與改進能力。對醫療質量關鍵環節（危重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創診療操作、新開展的業務技術管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術室、重症病房、內鏡室、產房、新生兒病室、供應室等）制定了安全管理標準與措施。 

   醫務人員嚴格執行醫療技術操作規範和常規，強化“三基三嚴”培訓，“基礎理論、基本知識、基本技能”合格率達100%。醫療文書書寫及時、準確、完整、規範，甲級病案率≥90%。無丙級病歷。2009年至2010年共發生醫療糾紛 3件，經濟賠償3.08萬元。未發生一級醫療事故。醫療質量管理推行責任追究制，對發生的醫療糾紛案例醫療主管職能部門積極組織院學術委員會成員和醫院專家召開討論會議：分析原因、確定糾紛性質、對存在缺陷的個人和科室作出處理意見、提出整改措施等，對有責任的科室和責任人追究相關責任，並給予一定經濟處罰，取消當年評先選優資格。

  我們認真執行了醫療質量和醫療安全的核心制度。有效防範、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患，提高診斷、治療和護理質量。按照市局要求，各臨牀科室都逐步開展了臨牀路徑工作，積極加強單病種質量控制，推進合理檢查、合理診療，有效減輕羣衆看病就醫負擔。

 2、門診方面

    醫院設有患者就診服務流程，標示醒目，爲患者提供了導醫諮詢、健康教育材料、飲水、停車、公用電話等便民措施。科室標識規範、清楚、醒目，導向易懂。醫院工作人員佩戴易於病人識別的標識。門診各醫技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的診療環境。 醫院有針對服務質量的持續改進的措施，定期與不定期對保持通暢的連貫服務程度進行檢查與評估，對存在的問題及時整改。簡化服務流程，方便病人就醫，縮短患者等候時間。工作人員根據病人流量進行彈性值班。掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口平均等候時間<１０分鐘；大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間<24小時；超聲檢查自檢查開始到出具結果時間<３０分鐘；急診檢驗結果<３０分鐘；急診x光檢查結果<３０分鐘；急診CT檢查結果<6０分鐘。醫院制定了規範的會診制度，嚴格執行《醫師外出會診管理規定》，院內急會診到位時間<10分鐘。門診醫生能按規定書寫門診日誌，未使用門診病歷。

3、急診管理方面

  醫院急診科爲獨立設置的一級臨牀科室，設有預檢分診、搶救室、觀察室。人員結構基本合理，75℅以上人員相對固定，獨立執業的醫生護士均具有執業資格，醫務人員均能正確使用搶救設備，對危急重症搶救專業知識均能熟練掌握，承擔了院內急診、急救及院前急救工作。全天候開放急診檢驗、醫學影像（放射、心超）、血庫、藥房服務。急診報告出具時間小於30分鐘，急診手術、急診入院、轉診流程合理，任何一流程過程不超過20分鐘；急診會診不超過10分鐘，平均留觀時間不超過72小時。“120”院前急救醫師、護士能在5分鐘內隨救護車及攜帶車載急救設備、器材出車，快速到達現場並開始實施搶救。

   嚴格執行急診工作制度和工作規範，包括首診負責制度、崗位責任制度、交接班制度、危重病人搶救工作制度等。根據病情程度採用不同的診治流程。急救設備器材包括有球囊面罩、血壓計、電除顫器、氣管插管、心電圖機、氧氣瓶、負壓吸引器、搶救車、心電監護儀、呼吸機、頸託和鏟式擔架等緊急設備等，各種出診箱及搶救車內急救藥品、急救器材品種齊全、符合有效期管理要求。醫護人員能夠熟練、正確使用急救設備和器材、藥物。急救設備完好率100℅.

   急診及觀察病歷和處置記錄準確，能按照規範要求書寫。各種救治和搶救記錄符合要求。醫院每年不定期開展一次以上“120”院前救治演練，取得良好效果。

4、住院方面

   醫院設有內科、神經內科、外科、骨科、婦產科、兒科、ICU、眼耳鼻喉科等住院臨牀科室。住院病人得到及時處理，診療計劃切實可行，治療和檢查適宜，用藥較合理。各科室建立了不良事件登記報告制度和程序，對醫療缺陷進行登記報告、原因分析，制定有相應的改進措施。 醫院將單病種費用及平均住院日控制納入醫院管理工作中，定期進行單病種評審，合理控制單病種費用。醫院安裝了電子顯示屏，適時發佈醫療服務信息的制度，包括單病種平均住院日、單病種費用、藥品及耗材價格等。 

   醫院建立有手術科室手術分級管理制度及手術准入管理制度，重大手術報告、審批制度並有效實施。有相應的科室主任對擇期手術和二線對急診手術管理措施，科主任和二線負責對術前準備、術前診斷（鑑別診斷）、手術適應證（指徵）、術式、麻醉、輸血及抗菌素選擇等進行審覈，對大型和複雜手術均進行了術前討論，確保了手術安全。

   醫院將擇期手術的術前平均住院日的指標納入院、科兩級質量的監控指標體系，制定了考覈措施，全院擇期手術術前平均住院日小於3天。爲出院病人提供較詳細的出院醫囑和康復指導。包括：診斷名稱、扼要的住院診治經過、治療效果、出院帶藥（藥名、劑量、用法、天數）出院注意事項及康復指導等

5、重症監護室（ICU）質量管理方面

   我院重症監護室設置牀位6張，有經過專業培訓的專職醫、護人員，配備有呼吸機、監護儀、微量注射泵、除顫儀等，能滿足臨牀工作需要。轉入和轉出ICU的標準及各級人員崗位職責明確。對重症患者病情有連續的監測記錄並能有效實施救治。

6、麻醉管理方面

   我院麻醉科設置、人員結構基本合理，沒有建立有建立麻醉恢復室，認真執行了《山西省綜合醫院麻醉科臨牀麻醉管理規範》，制定了適合本院的麻醉工作標準及規範，麻醉科醫生進行了術前訪視，正確評估病情，制定麻醉方案，參與疑難危重病人的術前討論，對麻醉後24小時內死亡病人進行分析，是否與麻醉相關。麻醉死亡率爲0。

7、傳染病和突發公共衛生事件管理方面

   醫院嚴格執行《傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》及相關法律、法規、規章和技術操作規範。建立了傳染病管理領導小組，成立了醫院感染管理委員會，設置了感染科。醫院制定了《突發公衛應急預案》，成立了突發公衛事件領導小組和突發公衛事件應急救援隊，對縣內出現的突發公衛事件進行了快速有效的處置。

  醫院建立並認真執行預檢分診制度、傳染病登記報告制度、傳染病病人轉診制度、醫院感染管理制度、預防性生物製品管理制度、醫療廢物處理管理制度、實驗室生物安全管理制度和不明原因肺炎病例發現、會診、報告和防控制度。

   感染科區域劃分基本合理，隔離標識醒目。有效落實了消毒隔離制度及防護措施。醫務人員能準確掌握傳染病診斷標準，依法正確處理疫情，對密切接觸者建立了有效的預防控制措施。

  醫院有專職人員負責傳染病疫情和突發公共衛生事件報告工作，並及時進行網絡直報。無傳染病漏報、瞞報或遲報現象。法定傳染病和突發公共衛生事件報告率爲100％。醫院定期開展全員培訓，舉行了應急演練，並配合相關部門開展流行病學調查、檢測樣本採集和症狀監測工作。

8檢驗質量管理方面

 醫院檢驗科設置及人員結構基本合理，專業設置符合衛生行政部門覈准登記的醫學檢驗科下設專業診療科目。醫院臨牀實驗室建立了各項規章制度、技術規範和標準，包括各級人員的崗位職責、傳染病疫情報告、急診檢驗、標本接收及處理管理、醫院感染制度、檢驗質量管理、儀器使用、校準及維護保養制度、試劑管理、差錯事故登記處理、教育培訓、信息反饋、檢驗報告審覈、複檢與發放、實驗室記錄、投訴處理、危、急診處理和記錄等制度，成立了生物安全小組，制定了生物安全手冊，生物安全管理符合《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關要求

有臨牀檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作、維護規程和組織實施臨牀檢驗分析前質量保證措施。未開展衛生部規定淘汰的項目和超範圍檢驗。臨牀檢驗項目滿足臨牀需要，並能提供24小時急診檢驗服務，常規項目24小時內出報告。全面落實了質量管理與改進制度，科室制定了質量管理方案，建立質量控制管理小組，並有效實施了質量管理與改進制度。參加省級室間質評。檢驗報告及時、準確、規範，有審覈制度，實驗室儀器設備運行良好。

9、醫學影像方面

   醫學影像科設置及人員結構基本合理，建立有影像質量管理組織，制定有質量管理制度、操作規程及質量控制標準。科室成立了質量控制小組，定期開展質量評價、業務查房存在問題反饋工作，分析存在問題原因，並有整改措施。認真執行了《放射診療管理規定》等有關規定，實行規範化的技術操作和科學的質量控制標準。專業設置及其設備、設施基本滿足臨牀需要，能提供24小時急診檢查服務。無乳腺攝影儀，無法作血管放射介入，無MRI，不能開展核醫學放射性核素檢查和治療項目。檢查報告及時、準確、規範，有審覈制度，對錯誤的診斷報告有上級醫師的更正重新報告及簽字的制度並有效執行。急診影像檢查報告30分鐘，常規影像檢查結果報告時間2小時，大型影像設備（CT）各種造影檢查結果報告時間48小時。醫學影像科有主管部門簽發放射治療許可證，定期進行劑量、基準的監測與校正，並有記錄。爲患者提供了必要的放射防護條件，做到一室一患，保護患者隱私。環境保護與個人防護達到標準。

10、病理質量管理方面

   病理科設置和人員結構基本合理，有相應的儀器設施，能夠滿足醫院及轄區內臨牀工作需要。建立了科室醫療工作管理制度，成立了病理質量控制小組，有標本接收和登記、取材和組織處理、製片和診斷，以及病理診斷報告發出時間等環節的相關流程、制度和管理規定。

 普通組織病理診斷報告三個工作日內發出；細胞病理（液基細胞學）診斷報告在24小時內發出。病理切片均能按規定時間保存。

11、臨牀藥事方面

    醫院貫徹落實了《藥品管理法》、《抗菌藥物臨牀應用指導原則》、《藥品不良反應監測管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》和《處方管理辦法》等有關規定。醫院成立了藥事管理委員會，有明確的職責和制度，定期召開了藥事委員會會議並有工作記錄。藥劑科和全院臨牀用藥遵守相關法律法規，定期進行處方點評、臨牀合理用藥檢查、病案合理用藥評分，對存在的問題進行分析，制度了嚴格的獎懲及改進措施。藥劑科主要負責人爲藥學專業技術人員，藥房工作人員具有執業資格。執業醫師在藥房均備有處方權簽字留樣。

 建立了“以病人爲中心”的藥學管理工作模式，部分開展了以合理用藥爲核心的臨牀藥學工作。制定、落實了藥事質量管理規範、考覈辦法並有持續改進。制定了藥劑科管理、崗位及人員職責、藥品質量管理等方面的相關制度、規定和標準操作規程。有落實合理用藥管理制度的具體措施，建立了由醫療質量管理部門和藥學部門共同負責的藥品用量動態監測及超常預警制度，定期考覈，公示結果，指導醫師用藥，有藥品效期、淘汰、變質的管理制度與程序和發（用）藥差錯登記、報告、處理制度。開展了藥物不良反應監測工作。

   普通藥品和特殊藥品管理符合國家相關要求，麻醉、精神藥品管理有專門機構，並指定了專職人員負責麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作，建立和執行了相關管理制度，定期組織檢查並做好檢查記錄，及時糾正存在的問題及隱患。麻醉藥品和第一類精神藥品的管理嚴格執行庫區雙人雙鎖保險櫃存放、發藥部門專人負責專櫃加鎖。建立了專用帳冊進行逐筆記錄。按照規定對本機構執業醫師和藥師進行了麻醉藥品和精神藥品使用知識和規範化管理的培訓，考試合格後方給予其處方權。醫院門（急）診癌症疼痛和中、重度慢性疼痛患者長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品時有符合法規要求的相關措施，有門診病歷記錄和簽署了《知情同意書》。麻醉藥品、精神藥品的使用、空安瓿回收銷燬、處方銷燬、剩餘藥品回收、過期或損壞藥品銷燬及交接班等均相關記錄。建立了投訴處理程序，並有效實施。患者、醫師與護理人員對藥學部門服務滿意度接近90%。

  醫院制訂並執行了藥品採購管理、新藥引入遴選原則和審批程序、臨時購藥審批管理等相關制度，醫院用藥全部通過省級的招標平臺採購，建立了藥品供應單位資質檔案，認真執行入庫環節的驗收和登記，對規定查驗批號、檢驗報告的血液製品等有相關資料備案，未發現使用無批號、過期、變質、失效藥品。藥品存放符合規範，有藥品貯存、養護管理制度，嚴格按照規定條件貯存藥品。制定並執行定期檢查中西藥庫、門診與病房藥房、病房治療室小藥櫃、病房搶救車、麻醉科、手術室等存放和使用藥品的制度。

12、輸血方面

   醫院嚴格執行《獻血法》、《醫療機構臨牀用血管理辦法》、《臨牀輸血技術規範》等法律法規。按規定設立中心血庫，有專人負責血庫管理工作，在崗人員經省級以上衛生行政部門培訓並考覈合格。醫院成立了以分管院長爲主任的輸血管理委員會，血庫在管理委員會的領導下開展工作並有記錄。醫院建立了《臨牀用血報批制度》、《血液出入庫驗收制度》、《緊急用血管理制度》、《血液儲存管理制度》、《血液發放管理制度》、《輸血後血袋回收登記制度》、《報廢血液管理制度》等。血液來源於市中心血站，無非法採供血情況，定期向市中心血站申報臨牀用血計劃，血庫有適當的血液儲備，具備24小時供血能力，有切實可行的血液應急預案，能保證突發事件的血液供應。制定並嚴格執行標本管理制度和臨牀檢驗操作規程。儲血設施管理符合相關要求，血液入庫、儲存、發放、報廢、血袋回收等記錄完整。

   醫院有臨牀用血申請及審批制度，輸血申請單填寫規範，主治醫師覈准簽字。一次用血量≥2000ml的，經科主任批准，醫務科備案。受血者在輸血前簽訂《輸血治療同意書》。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫務部和主管領導同意、備案，並記入病歷。有受血者輸血前檢查制度，輸血前進行輸血相關指標及經血傳播疾病檢查。有輸血前核查制度，輸血操作規範，輸血過程實施監測並記錄。有輸血不良反應報告及處理登記制度、差錯處理登記制度及相應記錄。成份輸血率達99℅以上。

  13、醫院感染方面

   醫院按照《醫院感染管理辦法》要求，制定並落實醫院感染管理規章制度和工作標準，嚴格執行技術操作規範和工作流程，成立了醫院感染管理委員會，設立了院感科，有2名專職人員負責醫院感染管理，管理人員每年至少參加了一次省市級以上培訓。醫院制定和實施了全院醫務人員醫院感染教育與培訓計劃和方案，定期對醫務人員進行感染知識培訓。落實了醫院感染的監測、診斷和報告。制定切實可行的醫院感染監測年度及季度計劃。開展了細菌耐藥性監測、環境衛生學監測和消毒滅菌效果檢測，未開展目標性監測。醫院感染率＜8％，漏報率＜20％，無菌切口感染率＜0.5％，醫療器械消毒滅菌合格率達到了100％。醫院的改建、擴建與新建方案通過了醫院感染管理委員會審覈、審查。胃鏡室、病原微生物實驗室、供應室等部分科室建築佈局、人流、物流不符合感染控制原則。醫院制定有醫務人員職業暴露的防護措施、報告及處理制度和應急預案，建立了標準的無菌技術操作規程，醫護人員嚴格按照規程進行診療活動。醫院建立了隔離和標準預防制度，有隔離各類感染性疾病病人的具體措施，隔離標識清楚，隔離的防護用品配備齊全。建立了手衛生制度，部分手衛生設施合格。有手衛生監測檢查記錄。各重點部門的佈局與流程合理，制度及措施建全，符合《醫院感染管理辦法》及相關規範、標準要求，工作人員能正確掌握控制醫院感染的相關知識、基本措施、標準預防、消毒隔離技術操作。醫院設立了消毒供應室，未達到《山西 省醫療衛生機構消毒供應室質量考覈標準》要求，在評審週期內未通過市級質量考覈。有消毒藥械與一次性無菌醫療用品管理制度與重點監管措施。 醫院建立了醫療廢物、污水處理的管理制度與操作流程。有醫療廢物流失、泄漏、擴散的應急處理預案。無污水處理裝置。醫療廢物處理有記錄，專職人員防護措施到位，每年有體檢記錄。醫院制定了合理使用抗菌素的制度並有貫徹實施的相關措施。嚴格按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》預防性使用抗菌藥物。定期開展了住院病歷抗感染藥物使用的調查分析，並以此指導臨牀抗菌藥物的合理使用。藥敏實驗送檢率未達到50%，檢驗科可提供臨牀藥敏試驗的抗菌素品種所佔比重≧50%。

14.護理管理方面

     建立了健全的護理管理組織體系，實行院長領導下的護理部主任與病房護士長兩級管理，責任明確，護理部實行目標責任制管理，各級護理人員有明確的崗位職責，設置有護理質量管理委員會，並能按計劃定期開展工作。護理部制定了健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程等文件或手冊並及時修訂，做到了護理人員人手一冊，以提高護理人員對制度、職責、常規、規程的知曉率，特別注重核心制度的落實。爲確保醫囑制度及查對制度的落實，科室建立有醫囑查對登記本；建立有制度執行的監督與協調機制，建立並落實了護理質量評價標準，護理部定期按質量標準對各護理單元的護理工作進行檢查，評價，對存在的問題進行原因分析並提出整改措施，限期整改；每年定期不定期對護理質量準標進行了效果評價，對陳舊的、不適應現代護理工作的條款進行了刪減及修訂，體現持續改進的過程中提高了護理質量。對個別護理人員對護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程不熟悉；個別護理人員對核心制度未完全掌握，落實不到位的情況加強了培訓規定了期限整改。臨牀護理工作嚴格按照優質護理服務標準紮實開展優質護理服務，在神經內科和外科設立了示範崗。深化以病人爲中心的服務理念，改革臨牀護理模式，實施責任制整體護理，護士全面落實護理職責。醫院完善了臨牀護理告知程序，落實了病人權利和義務，體現了患者知情同意與隱私保護，有保護病人隱私的具體方法和設施；有責任護士分管病人，責任護士掌握患者姓名、診斷、病情、心理、社會、飲食、治療護理；基礎護理按要求落實，對圍手術期患者實行了術前訪視和術後支持服務。臨牀護士對圍手術期病人進行了術前健康指導和術後康復訓練，特殊檢查患者的護理措施到位。按《省護理文件書規範（試》書寫護理文書，制定有危重患者護理常規，危重患者護理記錄客觀、真實、及時、完整、準確，內容涵蓋所有項目；護理部對急診科、重症監護室、手術室、血液靜化室、等部門進行重點管理，定期檢查，對存在的問題提出改進措施，制定了包括輸血反應、用藥錯誤、輸液反應、藥物不良反應、誤吸、跌到、導管脫落、壓瘡等重點護理環節的應急預案與處理程序；重症監護室、急診科能保證監護儀使用的有效性，護理人員人人掌握監護儀操作規程；危重病人護理操作正確、迅速、有效，各病區搶救車中的藥品器材、吸痰器、呼吸器、氧氣等處於可隨時啓用狀態，危重病人實行牀旁交接班，對有墜牀危險的病人給予了約束帶，加牀欄等防止墜牀的措施；用後的呼吸機管道按規範消毒，乾燥保存備用，並有管路消毒與滅菌記錄；建立健全了護理查房、護理會診、護理病例討論制度並實施，有相關記錄，建立與實施了護理差錯報告、評價、處理管理制度，制定有護理差錯事故應急預案，建有不良事件登記本。對個別責任護士對所管病人的病情、主要治療、護理要點不熟悉和責任護士分管病人數量不夠合理、個別護理人員對護理常規不熟悉、特殊檢查病人偶有檢查前護理準備不到位、護理記錄內涵質量不到位、危重病人基礎護理欠佳、個別未剪指、趾甲、牀單位不夠平整、緊扎以及有些需要按時翻身的病員未建翻身卡等情況有查處，整改措施。

五、制度管人  創新理念

   針對醫院與其他縣級醫院有較大差距的現狀，我們採取了“請進來，走出去”的學習方法，擬定了中長遠發展規劃。以申報“二甲”評審工作爲契機，進一步補充和修訂了醫院的各項工作制度及技術操作規程和質量考覈標準，強力推行院科兩級管理工作制度，爲“制度管人的自我約束機制”找到了制度支撐。建立和完善了實現目標考覈、獎懲、內外監督管理辦法、運作流程，強化了院科兩級負責制，由院長負總責，副院長向院長負責，重大問題由院辦公會討論、院務委員會與職工代表大會決定；中層幹部、科護士長實行聘任制。各職能科室根據工作職責定期不定期地到相關科室進行檢查，認真落實各項規章制度、職責。醫院基礎管理工作得到了進一步強化，形成了人員有職責、工作有考覈、考覈有標準、獎懲有措施的管理體系，各項工作進入了良性循環的慣性運轉狀態，工作效率大大提高。 醫院嚴格執行醫療衛生法律、法規及規章，嚴格按照《醫療機構執業許可證》中規定的科目從事診療活動，診療科目按規定註冊到二級科目，無超範圍行醫的行爲，無非衛生技術人員從事診療活動，執業醫師、護士均已按規定註冊，無超範圍執業。醫院無對外出租、承包科室，無虛假、違法醫療廣告。

   醫院建立健全了規章制度和各級各類員工崗位職責及醫療核心制度，大多數人員熟知其工作職責與相關規章制度。十五項醫療核心制度建立健全。醫院已將醫療衛生法律、法規、規章彙編成冊，下發到各科室，並定期或不定期組織學習，全員培訓至少一次/年。醫務人員在臨牀的診療活動中能遵循與其執業活動相關的主要法律、法規、規章、診療護理規範和常規。醫院開展了科室學習法律、法規和執行情況檢查工作，發現問題及時整改。

    根據醫院的等級、功能和任務，制定了醫院5年發展規劃、年度計劃，並有效組織實施，年度工作總結能準確反映計劃的完成情況。

    醫院實行院長負責制和院科兩級管理，院長及副院長分工職責明確，各職能部門職責清楚，有完善的管理制度和程序。組織機構圖能反應院領導、職能部門及臨牀科室的管理層次，建立了各職能部門的統一協調機制，有協調記錄，管理組織機構設置合理、運行高效，能滿足醫院各項工作需要。

   醫院建立和完善了院務公開制度，完善了職工代表大會制度，重大事項均經職代會討論通過，並按照衛生部和省衛生廳關於建立院務公開制度的要求推行院務公開、科務公開制度。職工對管理組織機構和院領導滿意度調查均≥80％。

     醫院建立和完善了醫院管理信息系統，實現了院內信息管理。醫院信息系統能夠及時、準確、系統地蒐集、整理、分析和反饋有關醫療質量、安全、服務、費用和績效信息，能滿足醫院管理、臨牀工作和各級衛生行政管理部門對醫院法定統計信息的需要。醫院信息系統運行基本穩**全，不能完全保證與局域網連接的工作站達到“避免直接與互聯網聯結”的要求。建立了防病毒措施，安裝了防病毒和防火牆軟件，硬件，定期升級防毒軟件，有異地備份。醫院開展了計算機應用能力培訓，未開展LIS和PACS。未參加區域協同醫療信息系統，未建立遠程醫療與上級醫院的技術諮詢途徑。

   醫院財務堅持“統一領導、集中管理”的原則，一切財務收支活動均納入財務部門統一管理，嚴格執行衛規財發【2004】410號文件規定的14項工作職能，部分制度欠完善規範，落實欠佳。醫院的內部部門、科室均未設立賬外賬、“小金庫”。醫院審計部門定期和不定期對“小金庫”進行檢查，在崗財務人員有任職資格，有財會人員崗位責任制。按照財務規定開設和使用銀行賬戶。建立了醫院財務會計管理信息系統。出納因年齡原因未做到定期輪崗。   

   重大項目集體討論後按規定程序報批。實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人。建立健全了有效的財務會計內控制度。預算管理制度不健全，預算和編制程序不完善，預算執行情況分析和評估簡單。固定資產賬目不完善，出院待結病人費用因程序問題無法直接覈對。

   實行醫院內部成本覈算，加強藥品、材料、設備等物資管理，逐步規範醫院內部成本覈算制度，努力降低醫療服務成本和藥品、材料消耗。有藥品、設備、試劑、耗材等採購管理制度。建立了以院級領導牽頭的成本覈算領導小組，爲單獨設置成本會計，HIS系統不能滿足成本覈算要求，藥品、衛生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循權責發生制原則，基本能按當月實際發生額計算。能夠清晰界定覈算主體、成本中心及其經濟活動所對應的業務收入和成本費用。未定期開展大中型醫療設備合理使用情況和成本效益分析。

    醫院制定了《績效分配方案》，完善了績效考覈，突出了服務質量、數量和職業道德，建立了較爲科學的激勵約束機制，完善了收入分配辦法，建立了按崗取酬、按工作量取酬、按服務質量和工作績效取酬的分配機制，無科室承包，醫務人員收入分配與醫療服務收入不直接掛鉤，未向科室下達創收指標，無 “開單提成”行爲.

   醫院實行設備科學管理，大型設備購置經過嚴格的可行性論證。屬於《大型醫用設備配置與使用管理辦法》規定的甲、乙類品目的大型醫用設備，按照規定申請配置許可。醫院制定了《醫療設備管理辦法》，嚴格按規定進行設備（包括耗材）的採購、出入庫、保養、維修、更新及報廢。搶救設備（急診科、ICU、手術室、產房）完好率爲100%，定期與不定期向臨牀科室徵求設備管理意見，並及時改進。   後勤保障滿足臨牀工作需要，能主動、及時爲全院提供水、電、氣、被服的供應和相關設施及時維修。生活用水符合國家標準，無二次用水。能提供營養膳食指導。基本建設項目按照國家規定立項報批，招投標和組織實施。全院工作用房無危房。

   醫院有教學管理組織機構，有兼職人員從事醫學教學和醫學科研管理工作。承擔了山西醫科大、長治醫學院、**醫專等大中專院校的臨牀教學實習工作，與實習單位簽訂了協議書，制訂了實習生管理制度，成績評定標準欠完善，對實習生統一管理。承擔了全縣及相鄰地區基層衛生人員的進修培訓工作及鄉村醫生培訓”工作。教學條件基本能滿足教學工作需要。未單獨設置實習生辦公室和值班室。

   繼續教育組織機構健全，分別有醫務科和護理部負責全院專業技術人員的繼續教育管理工作。專業技術人員參加繼教的覆蓋率達100%，學分達標率達85%以上。制定了普通專科送培計劃，積極開展送培工作。

   醫院制定了科研工作的目標、方向、思路和計劃，有倫理委員會保護受試者（患者）權益，倫理委員會有記錄、管理制度和標準操作規範、以及倫理委員會審批意見。2009年至2011年引進應用推廣新技術13項。

  2009年至2011年發表論文35篇。

六、服務基層  便民利民

   爲響應中央落實惠民政策，推行新型農村合醫療，針對我縣鄉鎮衛生院分散經營無法承擔起這一重任的現況，根據縣衛生局的安排，我們先後與王茅中心衛生院、華峯衛生院、英言衛生院建立了技術協作單位，定期安排了有執業資格、臨牀經驗豐富的專業技術人員到協作醫院和定點醫院作業務把脈和指導，確保了醫療業務質量，實現了醫院執業的幅射和延伸，方便了當地老百姓的就醫，受到了當地老百姓的稱讚。

七、財務管理醫院財務堅持“統一領導、集中管理”的原則，一切財務收支活動均納入財務部門統一管理，嚴格執行衛規財發【2004】410號文件規定的14項工作職能，部分制度欠完善規範，落實欠佳。醫院的內部部門、科室均未設立賬外賬、“小金庫”。醫院審計部門定期和不定期對“小金庫”進行檢查，在崗財務人員有任職資格，有財會人員崗位責任制。按照財務規定開設和使用銀行賬戶。建立了醫院財務會計管理信息系統。出納因年齡原因未做到定期輪崗。   

   重大項目集體討論後按規定程序報批。實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人。建立健全了有效的財務會計內控制度。預算管理制度不健全，預算和編制程序不完善，預算執行情況分析和評估簡單。固定資產賬目不完善，出院待結病人費用因程序問題無法直接覈對。

   實行醫院內部成本覈算，加強藥品、材料、設備等物資管理，逐步規範醫院內部成本覈算制度，努力降低醫療服務成本和藥品、材料消耗。有藥品、設備、試劑、耗材等採購管理制度。建立了以院級領導牽頭的成本覈算領導小組，爲單獨設置成本會計，HIS系統不能滿足成本覈算要求，藥品、衛生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循權責發生制原則，基本能按當月實際發生額計算。能夠清晰界定覈算主體、成本中心及其經濟活動所對應的業務收入和成本費用。無成本覈算效益分析報告，成本控制具體實施方案不完善。未定期對醫院經營狀況進行分析。

    醫院制定了《績效分配方案》，完善了績效考覈，突出了服務質量、數量和職業道德，建立了較爲科學的激勵約束機制，完善了收入分配辦法，建立了按崗取酬、按工作量取酬、按服務質量和工作績效取酬的分配機制，無科室承包，醫務人員收入分配與醫療服務收入不直接掛鉤，未向科室下達創收指標，無 “開單提成”行爲

八 以精神文明建設爲載體  狠抓行業作風建設

    根據山西省衛生廳《關於建立醫務人員醫德考評制度的實施意見（試行）》，醫院狠抓了以職業道德建設爲主要內容的精神文明建設，在原將“醫德考評與醫務人員的年度考覈、定期考覈、住院醫師規範化培訓等工作相結合”的基礎上，進一步強化了醫院醫德醫風及職業道德建設，在職工的思想上牢固樹立起了“以病員爲中心”的服務理念，強化了行風建設；建立和完善了“行風”監督網絡，充分發揮院內外“行風”監督員的監督作用，嚴格執行醫務人員“五不準”，醫院制定了病員投訴處理流程，病區設有投訴箱，行風建設收到顯著成效，民主評議行風工作成效顯著。 醫院建立了醫務人員與窗口服務人員的崗位職責與行爲規範。 尊重和維護患者的知情同意權、隱私權等權利，認真履行醫務人員告知義務，增進醫患溝通，有尊重患者的服務規範。醫學影像檢查爲患者提供更衣服務設施和必要的放射防護條件，做到了一室一患。在門急診診斷室、住院部病房、超聲、心電理療、鍼灸進行診療活動時有遮擋設施，保護患者隱私；男性醫務人員爲女性患者進行檢查時有女性護士或家屬在場；有維護病人知情同意權、隱私權的制度及執行記錄。將醫務人員與窗口服務人員的崗位職責與行爲規範教育列入員工教育規劃之中，有專門的部門負責和落實。有定期和系統的針對醫療服務的病人滿意度調查，收集和聽取病人的意見和建議，持續改進。醫院建立了負責醫德醫風管理的組織體系及相關的制度，聘請了院外醫德醫風監督員，定期對全院職工進行醫德醫風和遵紀守法教育。有收集院內、外對醫院服務意見的渠道與制度，並有專門部門（專人）負責管理與實施。制定有醫德查房措施，定期開展了醫師、護士醫德考覈考評工作，對存在的問題能採取措施切實加以改進，醫德醫風得到根本好轉。醫院有廉潔行醫的規定和制度，對員工進行經常性的廉潔行醫教育。嚴格執行衛生部“八不準”、省衛生廳“十不準”等廉潔行醫規定，醫務人員無索要收受“紅包”、“回扣”的現象，醫院無開單提成。有定期與不定期檢查制度，有專門的部門（專人）負責。醫院制定了轉外院檢查與治療，外購藥品、醫療器械的批准程序。未發現違反規定行爲。醫院嚴格執行首診負責制和轉科轉院制度，無推諉、拒收患者和社會對醫療服務的滿意度>90%。

   醫院成立了醫療服務價格領導小組，制定了重大經濟事項領導責任制和追究制，嚴格執行嚴格執行醫療服務收費標準，無自定收費項目、超標收費、重複收費、分解收費和比照項目收費等不合理收費，按規定對一次性醫用耗材差價率作價，爲出院患者提供住院總費用明細清單。醫院用電子顯示屏向社會公示醫療服務價格、常用藥品和主要醫用耗材的價格，將藥品、醫用耗材和醫療服務名稱、數量、單價、金額等告知患者。醫院制定了接待投訴服務制度，專人負責服務價格、收費投訴和退費管理。嚴格執行國家有關藥品和醫用耗材掛網採購和物價政策。病人對服務價格、收費規範及收費透明度的滿意度>90%。 醫院建立了警醫聯動機制，加強安全保衛，防範醫鬧事件，維護正常醫療秩序，確保了醫務人員和廣大就醫患者的合法權益的具體措施。醫院建立健全了醫療安全管理制度、醫患糾紛防範及處置預案和質量與服務信息收集及處理渠道，制定了及時收集、及時分析與報告制度，開展全院醫務人員醫療服務安全知識的教育和培訓能確保1次/年以上。堅持進行院內、科間醫療服務安全分析、比較、評價，並加以改進。

    醫院制定了重大醫療過失行爲和醫療事故防範預案與報告制度。建立了重大醫療糾紛預警機制，制定了突發糾紛事件等的應急處置預案；能及時報告、分析、處理重大醫療過失行爲和醫療事故，無重大醫療過失行爲發生，醫療事故（糾紛）報告率１００％。醫院制定了防範非醫療因素引起的意外傷害事件的制度及應急預案以及保護醫務人員職業安全的制度，進行了突發事件（包括突發公共衛生事件、災害事故等）應急預案的演練，承擔了突發公共衛生事件和災害事件的緊急醫療救援任務。消防預警及供電系統安全有效。

    醫院氧氣供應室、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理規範有序，有安全管理制度、相關管理部門的認可，並取得合格證，有專人管理，人員分工與職責明確，職能部門及相關管理部門定期或不定期進行檢查，並針對問題提出整改意見。

九、重視醫院文化建設  增強醫院活力

   醫院文化是醫院使命、醫院精神等凝聚的載體。醫院文化的核心是醫院理念，共同的醫院理念能使不同經歷、不同背景、不同性格的員工達成共識，產生榮譽感、責任感、使命感，形成合力。爲增強職工的責任感、使命感，營造勤奮、敬業、奉獻、求實、創新的良好氛圍，醫院領導高度重視醫院文化建設。2009年、2010年先後多次成功舉辦晚會，卡拉OK比賽、拔河賽，得到了社會各界的一致好評。融入了我院醫務工作者的“愛心、耐心、細心、責任心”和追求向上的精神風範，激勵、鞭策着我們的醫務工作者愛崗敬業、無私奉獻，找到了醫院聯繫、團結職工的紐帶，是外塑醫院形象、倡導醫院文化、弘揚主旋律的輿論工具，加強了溝通，融洽了氣氛，凝聚了人心，展示了衛生人的風彩。

二甲評審對我們來說，是一個認識學習的過程，是一個整改完善的過程，是一個規範提高的過程，是一個直接昇華的過程，我們全院工作不是爲評審而工作，通過醫院等級評審，通過各位專家的檢查指導，**縣人民醫院的明天會更美好。

各位領導、各位專家，此次評審我們雖然進了最大努力，做了許多工作，但由於歷史原因，由於我們的水平**線，工作中仍有諸多不足和問題，懇請各位領導各位專家對我們的工作提出寶貴指導意見。以使我們今後工作做得更好。

以上彙報，不妥之處請批評指正。

謝謝大家。