三級綜合醫院等級評審彙報

以開展醫院等級複審爲契機

努力推進醫院又好又快發展

XX市中心醫院醫院等級評審彙報

我院建於1951年，現是一所無對外承包科室、無對外託管科室、無分院的集醫療、教學、科研、預防、康復、保健爲一體的綜合性三級甲等醫院，是**西中醫學院非直屬附屬醫院，**交通大學、**大學教學醫院。醫院先後榮獲全國衛生系統先進集體、全國百佳醫院、全國首批百姓放心示範醫院、**西省創佳評差最佳單位等稱號。

在省衛生廳、市衛生局的指導幫助下，我們在開展醫院等級複審中的主要做法是：

一、提高認識，加強領導

去年，我院被省衛生廳確定爲三級綜合醫院等級複審試點單位後，全院上下高度重視，成立了黨、政、工、團齊抓共管的院等級複審工作領導小組，設立了辦公室。院領導班子集中一週時間對省廳下發的評審指標及評審手冊和《關於2004三級醫院醫療質量綜合考評標準（試行）》（**衛醫發【2004】298號）文件，衛生部下發的《醫院管理評價指南（試行）》（衛醫發【2005】04號）文件，進行系統學習和掌握，認識到開展醫院等級複審是我們踐行科學發展觀，端正辦院方向，創建和諧社會的有效措施和途徑；是強化醫院內涵建設，提升醫院管理能力和服務水平，促進醫院科學化、規範化、標準化建設難得的機遇。在此基礎上，召開了全院職工大會，省衛生廳醫政處**處長一行蒞臨會議，進行全面動員。制定下發了《**市中心醫院關於認真搞好醫院等級複審工作的實施方案》，明確任務、理清步驟，紮實推進醫院等級複審工作。

試點以來，利用院辦公會、院週會、科主任（護士長）例會等各層次會議，圍繞複審進行教育、引導和培訓，通過新聞媒體和《情況通報》、宣傳版面、橫幅等形式，反覆宣傳動員，爲複審工作創造良好的輿論氛圍，奠定堅實的思想基礎，形成全院總動員，人人齊參與的局面。在實踐中，積極撰寫心得體會，對“複審”進行深入的思考，不斷把複審工作推向深入。

按照“邊自評、邊整改、邊完善、邊提高”的原則，我們把自查自評貫穿於整個“複審”的始終。院、科瞄準質量、服務、安全等薄弱環節，持續改進，盡力減少和消除醫療服務過程的斷點和盲區。“複審”辦公室工作人員分包科室、明確責任，對科室進行具體的指導和幫助。期間省衛生廳、市衛生局五次進行調研、初審、指導，幫助我們把整改的重點放在對三類指標的自查和完善上，使“複審”在自查中改進，在改進中提高。通過複審，切實落實“以病人爲中心”的人本服務理念，全面推進醫院又好又快發展。

二、完善制度，夯實基礎

1、加強制度建設 

結合工作實際，彙編各類工作制度、崗位職責、操作規程、服務規範11冊，包括行政、後勤、醫療、醫技、護理等9大類331項內容；彙編了24種常用醫療法律法規；各臨牀科室也根據工作實際制定完善了本科室具體的工作制度和崗位職責。

 2、堅持依法執業 

首先，修訂完善了《傳染病管理制度》、《突發公共衛生事件、重大災害性事故應急處理管理制度》、《傳染病疫情監測信息報告管理辦法》，實行疫情“日報告”、“零報告”，有效貫徹落實《傳染病防治法》及《突發公共衛生事件應急條例》。

其次，根據《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》、《護士管理辦法》的有關規定，嚴格執行醫療行業人員、技術、設備“三準入”規定，規範醫務人員外出會診等執業行爲，並根據醫院工作實際，分兩次面向社會公開招聘百餘名見習護士。對未取得《醫師資格證書》、《醫師執業證書》、《護士上崗證書》和《大型醫療器械上崗證書》的新進人員，一律不得獨立上崗；規定實習醫師、試用期住院醫師及無本院處方權的進修醫師不得書寫住院病歷，不得獨立進行手術，進修執業醫師一般工作3個月以上，根據考覈情況方可申請處方權；對新聘人員在兩年內未通過執業考試取得醫（藥、技）師執業證書的人員，一律解聘。

三是認真執行《獻血法》，成立輸血科，嚴格執行《醫療機構臨牀用血管理辦法》、《輸血查對制度》及《臨牀輸血技術規範》,杜絕自採自用,做到合理用血、科學用血。臨牀成份用血達到99.9％。

四是加強對《食品衛生法》的宣傳及對食堂工作的監管。堅持送飯到病區，開展治療飲食服務。定期進行“衛生、質量、價格”流動紅旗評比，保證患者和職工的食品安全。

五是嚴格執行《藥品管理法》，加強對醫院藥品，尤其是麻醉藥品，精神藥品，醫用毒性、放射性藥品的管理。保證患者用藥安全、有效、合理、經濟。醫院藥房連年被評爲市“放心藥房”、“規範藥房”。

六是認真實施《環境保護法》，加強醫院綠化美化工程和環境整治。投資近60萬元新建了污水站和醫療廢物暫存點。我院榮獲市級園林單位、“雙創”先進單位、全市創建最佳人居環境和節水樣板單位。

七是利用專刊、板報等多種形式進行《消防法》的宣傳教育，每年舉辦兩期培訓班，對全院職工進行防火基本知識和技能培訓，從人防、技防、物防等方面加大投入，完善措施，榮獲全省消防管理先進單位。

3、落實醫療核心制度 

堅持把首診負責制、三級醫師查房制、分級護理制、疑難病歷討論制、會診制、危重患者搶救制、術前討論制、死亡病例討論制、查對制、病歷書寫基本規範與管理制、交接班制等涉及醫療工作關鍵環節的相關制度，作爲核心醫療工作制度來抓。在落實三級醫師查房制度的基礎上，要求住院醫師每天查房三次，主治醫師每週查房三次。制定了《護理查房制度》，推出了護理“四規範”服務，將查房、查體、操作、護理管理工作進一步具體化、規範化。

三、注重質量，持續改進

1、強化質量安全教育

實施院科兩級質量教育計劃，開展全院性的質量安全月、安全周及科室的質量安全日等專項活動。持續強化“三基”、“三嚴”訓練和考覈，將平時的檢查考覈與定期考評相結合，並與晉升、評優掛鉤。編寫了全院“三基”訓練教材，購買教具模型，組建示教室，加強對醫、護人員特別是新進人員的培訓及考覈、考試工作。

2、建立全面質量管理體系 

制定了《全面質量管理實施方案》，成立了以院長爲組長的醫院全面質量管理委員會，建立了醫院全面質量管理辦公會制度，定期對醫院質量進行分析、評估，提出改進措施。在醫院全面質量管理總體方案的統一指導下，形成符合本院工作實際的12個子方案。逐月進行綜合考評並與科室績效掛鉤。

3、狠抓重點環節質量 

把好門診質量關。設立了門診諮詢室，配備一名副主任醫師專門負責門診諮詢工作和門診管理工作。確保專家門診時間。規定門診醫師爲每一位就診患者建立完整的門診病歷，按照《處方管理辦法》，除新化學藥品、新生物製品外，一律採用藥品通用名開具處方。門診藥房調劑人員堅持對每一張處方實行“四查十對”，醫教科、質控辦每週對處方進行抽查，確定一名副主任藥師每天對門診處方進行審查點評，將不合格處方進行反饋。

加強急、危、重病人管理。調整急診科人員配備，補充一名副主任醫師負責急診外科工作；完善了急危重患者管理的工作制度和工作流程，保證“綠色生命**”的暢通。開展了“如何搞好急危重病人接診、救治、服務”大討論，全院職工聯繫崗位實際，認真分析現狀，積極查找不足，制定整改措施，中層以上幹部針對急危重患者的“接診、救治、服務”，都撰寫了研討文章，在 “對口討論、集中交流”的基礎上彙編成冊，使醫院急危重病人管理工作得到進一步加強。

加強大手術管理。在嚴格術者資質和重大手術審批制度的基礎上，重點加強圍手術期管理，要求醫患人員對手術患者的每個細節做好查對、交接和溝通。

4、加強重點科室與特殊時段管理

醫教科、質控辦、護理部對急診科、手術室、麻醉科、供應室、ICU、產房、血液淨化中心等特殊部位的醫療、護理管理制度、崗位職責和質量標準都作了專門規定；控感科重點加強對治療室、換藥室、手術室、口腔科及各種內窺鏡的消毒管理工作。對手術中使用的醫用材料質量嚴格把關，消除一些不易察覺的安全隱患，確保手術質量和安全。加強總值班帶班管理，對節假日、夜間等特殊時間段進行嚴格管理，防止出現安全斷線。

四、以人爲本，創新服務

1、改善服務環境

在候診區和檢查等候區設立了導醫臺、諮詢室，添置了飲水機、輪椅，配備了電視、電話和背景音樂，增設了座椅，並設老年人專座；各服務窗口配備了擴音器；診室檢查牀配備了圍簾；輸液室專門爲小兒患者準備了熱奶器等等，用細節體現人性化關懷。

堅持“入院有人接、手續有人辦、檢查有人陪、出院有人送”的服務承諾，在門診大廳、醫技樓、住院部和各科室全部配備有專職導醫員，負責患者諮詢和就醫引領，幫助辦理各種手續。向全院醫護人員提出了“二十四個一” 的服務要求，切實將“熱心接、細心問、耐心講、精心做、主動幫、親切送”的服務體現在醫療實踐中。

2、創新服務模式

設立藥品諮詢窗口，主要針對心血管、高血壓等慢性病患者講解藥物服用、保存、禁忌等基本知識，幫助患者合理用藥。兩年來，爲近3000名患者提供了藥品諮詢。公佈專家門診和大型設備檢查時間及各科諮詢電話，開展預約服務；實行“長假不停診”，滿足市民假日就醫需求；合併劃價和收費窗口，在醫技樓增設收費窗口，減少患者往返排隊時間。

3、拓展服務功能

注重更新臨牀醫生思維方法，倡導“外科診查方法內科化，內科診治方法外科化”，努力消除專科醫師思維方法的侷限性，促進診療行爲更加科學、準確，避免漏診、誤診、誤治。組織臨牀藥師、影像專科技師、專科護理師參加業務查房和病案討論，強化各專科的協作，充分發揮醫院綜合實力。

院、科兩級對就診病人實行回訪制，採取電話、信件、網絡和上門拜訪等多種形式，對出院病人進行院外康復指導和健康諮詢。積極參加“萬名醫師支援農村衛生工程”，選派技術骨幹常住**縣醫院，幫助開展新技術、新項目16項。響應市委“突破**”的號召，與坪頭中心衛生院建立協作支援關係，被市衛生局評爲**包扶工作先進集體。

五、陽光作業，惠及患者

1、價格服務獲美譽

堅持把價格管理作爲加強內涵建設的重中之重。投資30多萬元，在門診、住院部大廳設立電子觸摸屏和電子大屏幕，各病區設醫療價格公示欄；院內設價格舉報箱，公佈投訴電話，方便患者投訴監督。

實行病歷醫囑與收費清單核對制。建立“一日清單”患者簽字制。通過考覈抽查等多種形式，與科室績效掛鉤，加強對價格工作的管理。

衛生部、國家中醫藥管理局《簡報》、《**西衛生信息》、《**日報》和《**衛生簡訊》先後報道了我院的做法。在全市開展的“價格服務進萬家”活動中，我院被授爲全市首家價格服務進醫院示範單位稱號。
    2、“陽光”工程降低醫療成本

按照行風建設及治理商業賄賂工作要求，醫院成立了採供中心，制定了採購制度和程序，避免多頭採購，確保採購質量，降低醫院成本。

物資採購根據價值、品目和用量的不同，採取不同方式進行。萬元以上的設備必須採取集體洽談採購的方式。重大設備的集體洽談還邀請市糾風辦和市衛生局有關領導進行全程指導和監督。針對心臟介入、骨科高值耗材，專門制定了《高值醫用材料採供使用管理規定》。另外，對印刷品、辦公用品等實行定點採購，對大宗的物品，如空調、勞保用品等通過團購渠道採購。

3、“三合理”讓患者少花錢

瞄準“檢查、用藥、治療”這些醫療花費的重點環節，在“合理”二字上狠下功夫，努力實現“看好病、服好務、少花錢”的工作目標。

實行醫療檢查一、二、三線分級把關，對特殊檢查、有創檢查和費用較高的檢查項目，嚴格實行審批制度及患者知情簽字制度，防止重複和不必要檢查。在臨牀用藥上，堅持指導教育和考覈獎懲相結合。藥師每週參與業務查房，及時發現並糾正臨牀用藥不合理情況；實行抗生素使用三級管理制，對嚴重不合理用藥情況實行重罰。堅持藥品收入不計入臨牀科室收入，定期進行業務收入分析，實行藥費收入超標警告制，降低藥品收入比率。

爲了讓患者少花錢，一方面簡化診療流程，努力縮短住院時間，使患者少花錢；另一方面加強專科的協作、整合，對疑難、複雜病種，實施個體化、系列化、規範化綜合治療，降低了患者的住院費用，提高治療效果。

實踐證明，紮紮實實推進醫院等級複審工作，既能有效地提高醫院科學化、規範化、標準化管理水平，使醫院管理邁上一個新臺階，又能有效地提高服務水平，和諧醫患關係，促進工作發展，使醫院步入新的發展階段。今年上半年，我院門診人次、出院病人、完成手術例數分別比上年同期增漲6.2%；27.3%和38.2%。