醫院關於2020年第二季度依法執業自查報告

醫院關於2020年第二季度依法執業自查報告

市衛健行政綜合監管科：

關於印發《XX市醫療機構依法執業自查工作方案》的通知精神要求，落實醫療機構依法執業自我管理主體責任，規範醫療機構執業行爲，對照通知要求的十二項自查內容，根據我實際，執業範圍情況進行了逐一日常自查自糾的工作，現將自查工作落實情況報告如下：

一、領導重視分工明確

接到通知後我院召開了專門會議，對通知要求工作進行了嚴密部署。會上成立了由院長爲組長，醫務科、護理部負責人爲副組長，各相關業務科室爲成員的自查領導小組並按照通知自查工作方案要求的內容，進行了各自的職責分工，嚴格對照十二項自查內容進行了認真細緻的自查自糾工作，做到了工作的落實，並取得了明顯工作效果。

二、自查基本情況

1.機構自查情況：我院性質爲非營利性民營醫療機構，位於XXXXXXXXX號。法人：XXX，主要負責人：XXX。醫療機構等級爲二級未定等綜合醫院。執業許可證有效期限至20XX年X月X日。我院對《醫療機構執業許可證》實行了嚴格的管理從未進行過買賣、轉讓、租借。嚴格按照許可證批准的診療科目開展醫療活動，未聘用非衛生技術人員和違規開展超範圍的臨牀診療活動。並按規定成立了相關的管理部門和領導小組，保障了醫療工作的順利進行。由於醫院環境設施條件有限，未設輸血科、未設精神衛生科室、無職業病診斷資質。

2. 人員自查情況：我院在崗醫護藥技人員均取得了相應資質證書，執業地點變更落實率達到98%，試用期間的相關人員待轉正後也正在辦理相關變更手續，我院從未對未取得執業醫師、護士執業及醫技資格人員給予處方權與處置權。未超註冊範圍開展執業活動和出具《醫學證明》。醫院所有醫護藥技人員均掛牌上崗並設立監督電話和意見箱對外公開。

3. 藥械自查情況：本月經自查我院建立了完整的藥械進銷存等質量管理體系和制度，從未使用過假劣過期失效及違禁藥品，醫院嚴格按照精麻藥品、抗菌藥品管理要求進行管理。精麻藥品無違規情況發生，抗菌藥品使用率符合基本要求，無違規用血情況發生。

4. 醫療技術臨牀應用情況：經自查我院各臨牀科室醫護藥技人員嚴格按照診斷疾病、治療指南、規範檢查、規範治療，按照操作規範處置病人。無未經備案開展限制或禁止臨牀應用的醫療技術，進入臨牀應用。

5. 醫療質量管理情況:按照衛生醫政管理的有關規定，醫院加強醫療、護理質量管理。成立了醫務科、護理部各科室等相關質量管理組織，定期檢查、考覈各項核心制度和各級各類人員崗位責任制度執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量不斷提高醫療質量和服務水平。

6. 傳染病防治自查情況：我院建有傳染病管理小組並設有專人管理此項工作制度健全職責分工明確，做的定期檢查、考覈，及時網上上報疫情。並批准建有艾滋病監測點，發現傳染病患者及時按管理流程要求轉上級定點醫院診治，同時按季節做好各類傳染病防治和監測工作。本月無違規收治傳染病情況發生。

7. 母嬰保健和計劃生育技術服務情況：我院未設產科、兒科只設有婦科和計劃生育技術服務。經自查我院母嬰技術許可證在有效期限內，均有資質執業醫師診治處置患者嚴格按照執業規範要求執業無超範圍執業行爲發生。

8. 放射診療自查情況：我院經自查放射診療人員資質、防護監測、環評符合規定要求，職責制度健全，各項記錄完整。執業健康檢查規範。

9. 中醫藥自查情況：我院設有中醫科、中醫骨傷科、中醫婦科人員資質均符合執業行爲。我院建立了完整的中藥進銷存等質量管理體系和制度。

10. 醫療文獻管理：我院建有病案室，醫務科、護理部建有完整的醫療文獻檢查考覈制度，定期對病案醫療文獻的考評和統計。

三、存在的不足

一是民營醫院醫護、藥技人員流動性較大，人員不穩定醫療專業技術人員缺乏，高、中、初級技術人員結構不均衡到上級醫療機構進修學習不多，知識更新的週期長一定程度上影響了醫療服務水平，向更高層次提高。

二是醫院經費不足有些醫療設施設備得不到及時維護和更新一定程度上影響相關業務的深入開展，造成醫院規範化發展後勁不足。

三是醫院管理人員缺乏流動性大造成結構不健全，專職人員少在管理制度執行上有不足。

四、自糾措施

一是以此次自查工作爲契機，在上級業務主管部門指導下，認真執行國家法律法規，規範醫院各項執業行爲。

二是按照自查工作方案，定期覈查執業許可範圍和醫護、藥技人員依法執業行爲。

三是加強各級管理人員的培訓，對新進醫護、藥技人員堅強崗前依法執業培訓及時變更執業註冊地點，在考取執業資格並註冊後才準獨立上崗。

四是強化管理措施優化人員素質和結構不斷完善設施設備，不斷提高依法執業水平。

廣元青林醫院

2020年X月XX日