藝星集團醫院管理考覈評價標準

藝星集團醫院管理考覈評價標準（1300分）

一、提高醫療質量，保障醫療安全，鞏固基礎醫療和護理質量，保證醫療服務的安全性和有效性－685分

（一）執業行爲法制化—70分

1．嚴格貫徹執行醫療衛生管理法律、法規、規章和診療護理規範、常規，做到依法執業，行爲規範；30分

2．有健全的醫療衛生相關法律法規的培訓制度； 4分

3．嚴格按照診療科目執業，不得出現超範圍執業的情況； 7分

4．專業人員具備相應崗位的任職資格，嚴禁使用非衛生技術人員從事診療活動；15分

5．嚴禁科室出租或承包，更不允許以此種形式謀取經濟利益； 4分

6．建立醫務人員違法違規行爲公示制度。10分

（二）管理方式制度化－115分

1．健全醫院規章制度和人員崗位責任制度；10分

2．嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度,做到人人知曉,落實到位。 100分

（1）首診負責制度 9分

（2）三級醫師查房制度 9分

（3）分級護理制度 9分

（4）疑難病例討論制度7分

（5）會診制度 10分

（6）危重患者搶救制度7分

（7）術前討論制度7分

（8）死亡病例討論制度7分

（9）查對制度 8分

（10）病歷書寫基本規範與管理制度14分

（11）交接班制度 6分

（12）技術准入制度 7分

3．科室負責人和護士長知曉醫療核心制度。 5分

（三）基礎質量規範化－53分

1．有健全的醫院和科室兩級質量管理組織，並有效開展質量持續改進工作； 4分

2．有健全的醫療衛生技術人員的質量安全教育制度； 4分

3．有行之有效的各級醫療衛生技術人員繼續教育制度和考評制度； 4分

4．嚴格基礎醫療質量和護理質量管理，強化“三基三嚴”訓練，規範護士執業行爲，提高專業技術能力； 7分

5．護理管理體制健全,明確各級護理人員崗位職責；8分

6．採取有效措施，保障醫療安全； 8分

7．危重病人護理到位，護理合格率≥90%；8分

8．醫院甲級病案率90%。 10分

（四）臨牀檢查、用藥合理化－96分

1．合理檢查、合理用藥、因病施治；17分

2．執行《處方管理辦法》，加強處方規範化管理； 32分

3．開展臨牀用藥監控，實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行爲及時予以干預； 8分

4．藥品毛收入佔業務總收入比例≤市衛生行政部門規定的比例；9分

5．住院牀日平均費用≤同級同類別醫院近三年的平均值； 5分

6．門診患者人均醫療費用中藥費所佔比例≤同級同類別醫院近三年的平均值； 5分

7．出院患者人均醫療費用中藥費所佔比例≤同級同類別醫院近三年的平均值； 5分

8．CT檢查陽性率≥70% ； 5分

9．MRI檢查陽性率≥70%； 5分

10．大型X光機檢查陽性率≥70%。 5分

（五）加強急診科建設－60分

1．加強對急危重症患者的管理，提高急危重症患者搶救成功率； 4分

2．加強對重症監護病房（ICU）的管理； 5分

3．合理配備急診科人員和專業設置,提高急診科應對能力；8分

4．搶救設備、設施及物品齊備，完好；12分

5．急診科醫務人員相對固定，值班醫師勝任急診搶救工作； 6分

6．院內急診會診迅速到位，到位的時間≤10分鐘； 8分

7．急診“綠色通道”暢通； 8分

8．急診留觀時間≤72小時； 3分

9．急診科全體醫護人員均熟練掌握心肺復甦搶救基本技術。 6分

（六）強化醫院醫學檢驗科管理，提高臨牀檢驗水平－40分

1．落實《醫療機構臨牀實驗室管理辦法》，強化醫院醫學檢驗科管理；6分

2．做好檢驗樣本分析前的質量保障； 8分

3．認真開展醫學檢驗科室內質量控制；10分

4．參加醫學檢驗科室間質量評價或開展室間比對； 7分

5．做好檢驗樣本分析後質量保障；2分

6．注重醫學檢驗科生物安全管理。7分

（七）加強臨牀科學合理用血，保證血液安全，杜絕非法自採自供血液－42分

1．有完善的醫院科學、安全用血制度和合理、嚴謹的臨牀用血流程；26分

2．合理用血率100% ； 10分

3．成分輸血率≥85%；4分

4．全血和成分輸血適應症合格率≥90%。2分

（八）有效預防和控制醫院感染－54分

1．執行《抗菌藥物臨牀應用指導原則》，提高抗菌藥物臨牀合理應用水平；12分

2．規範消毒、滅菌、隔離工作；14分

3．嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度；6分

4．提高醫院感染管理、診斷水平。 22分

（九）提高衛生應急管理能力，快速、有效的應對突發事件－70分

1．根據醫院的功能、任務、規模製定突發事件（包括自然災害、事故災難、公共衛生事件、社會安全事件）應急預案並組織演練； 30分

2．承擔突發事件的緊急醫療救援任務及時、到位；5分

3．能夠及時、妥善處理醫院內部發生的突發事件。35分

（十）加強信息化建設，提高醫院科學管理水平-30分

1．能夠系統、及時、準確地收集、整理、分析和反饋有關醫療質量、安全、服務、費用和績效的信息;10分

2．信息系統能夠滿足醫院管理和臨牀工作需要;10分

3．醫院信息系統（HIS）符合《醫院信息系統基本功能規範》的規定，與其他醫療機構、衛生行政部門實現信息共享; 4分

4．信息系統運行穩定、安全。 6分

（十一）醫院領導重視醫療質量和醫療安全工作-55分

1．加大醫院院長管理責任，加強和改善醫院管理,維護公益性質；4分

2．醫院領導定期專題研究提高醫療質量、保證醫療安全的工作；8分

3．醫院質量監控內容全面、有效，監控數據定期分析，與科室目標考評及技術職務評聘結合，有效開展質量持續改進工作； 8分

4．創建平安醫院，優化執業環境，建立醫療風險預警機制，增強反應和處理能力；12分

5．醫療爭議、重大醫療過失行爲和醫療事故報告率100%； 6分

6．健全醫療爭議、醫療事故發生件數、等級、責任程度報告制度、報告流程以及賠償金額登記臺帳制度；7分

7．醫院人力資源配置合理，滿足醫院功能、任務的需要。10分

二、改進服務流程，改善就診環境，方便病人就醫－105分

（十二）優化流程、簡化環節、科室佈局合理、縮短患者就醫等候時間－35分

1．加強掛號管理，創新掛號便民方式，採取措施提高工作效率； 20分

2．掛號窗口等候時間≤10分鐘；5分

3．劃價、收費、取藥窗口等候時間≤20分鐘； 5分

4．簡捷、合理的就醫流程。5分

（十三）科室、服務標識規範、清楚、醒目、易懂－10分

1．各類標識統一設計製作，整齊規範；5分

2．各類標識清楚、醒目、易懂。5分

（十四）爲病人提供清潔、舒適、溫馨的就診環境和便民服務措施－10分

1．院容院貌整潔；2分

2．有候診椅、飲水、輪椅、電話等設施；2分

3．有便民服務措施；4分

4．門診提供導診諮詢臺服務。 2分

（十五）採取措施縮短各項檢查預約、報告等的等候時間－30分

1．加強醫學影像、病理的管理，提高工作質量； 6分

2．有縮短各種等候和各項檢查預約、報告的相關制度規定，有定期的考評管理；5分

3．大型設備檢查項目自檢查結束到出具檢查結果的時間≤48小時； 5分

4．檢驗、心電圖、影像常規檢驗，檢查項目自檢查結束到出具結果的時間≤30分鐘； 6分

5．超聲自檢查結束到出具結果的時間≤30分鐘；4分

6．術中冰凍病理自送檢至病理科到出具結果的時間≤30分鐘。 4分

（十六）提供私密性良好的診療環境－20分

1．門診診室要做到一醫一患； 5分

2．門診多人診室要有隔簾； 5分

3．診療過程中要注意保護患者的隱私； 5分

4．醫學影像檢查要有病人專用更衣區域和防護用品； 5分

三、提高服務意識，改善服務態度，轉變服務作風，注重誠信服務，增進醫患溝通，優化醫療執業環境，構建和諧的醫患關係－135分

（十七）自覺維護患者合法權益，充分尊重患者知情同意權和選擇權－30分

1．有健全的醫療行爲和醫療費用告知制度； 6分

2．有切合實際的麻醉、手術及術中冰凍病理診斷知情同意書；6分

3．有各種有創性診療操作知情同意書； 6分

4．有臨牀新技術、新療法應用知情同意書； 6分

5．有臨牀教學示教、臨牀試驗知情同意書。 6分

（十八）服務態度良好，語言文明禮貌，杜絕生、冷、硬、頂、推現象－30分

1．有完善的醫務人員服務行爲規範； 5分

2．有完善的醫務人員服務語言規範； 5分

3．社會對醫院評價滿意度≥90%；5分

4．住院患者對醫生、護士醫療服務滿意度≥95%；5分

5．患者對醫技科室服務滿意度≥90%；5分

6．患者對門診窗口服務滿意度≥90%。5分

（十九）加強醫患溝通，改善醫患關係－20分

1．建立醫患溝通制度，增強醫患感情交流； 4分

2．規範醫患溝通內容、形式； 4分

3．交流用語通俗、易懂，增強溝通效果； 4分

4．開展醫患溝通技巧培訓； 4分

5．患者對醫護人員病情介紹滿意率≥95%。4分

（二十）改善醫院形象，積極穩妥處理患者投訴－30分

1．有完善的患者投訴處理制度； 5分

2．有健全的院長接待日製度； 5分

3．公佈投訴電話、信箱； 5分

4．醫院安排專職人員或專職機構負責受理患者投訴。5分

5．患者投訴能夠得到及時受理、穩妥處置。10分

（二十一）全面推行醫院院務公開制度，完善社會監督機制－25分

1．建立、推行院務公開和定期徵求社會、患者評價醫院服務制度； 10分

2．採取多種方式，收集患者意見，及時改進工作；5分

3．利用多種形式公示醫療服務相關信息，接受羣衆監督，聽取羣衆意見。 10分

四、加強財務管理、依法規範經濟活動，完善經濟覈算與分配辦法，提高經濟管理水平，控制醫療成本，降低醫藥費用－145分

（二十二）嚴格財務統一管理－40分

1．堅持“統一領導、集中管理”的財務管理原則，醫院一切財務收支必須納入財務部門統一管理； 15分

2．嚴禁醫院、部門、科室設立帳外帳和“小金庫”；10分

3．建立醫院內部財務管理和內部稽查、控制制度；15分

（二十三）建立規範的經濟活動決策機制和程序-40分

1．建立科學決策機制，實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制； 15分

2．重大項目必須經集體討論，並按規定程序報批；4分

3．實行分級負責，責任到人； 4分

4．有重大項目審計制度；13分

5．無重大經濟項目決策失誤。4分

（二十四）加強藥品、材料、設備等物資的管理－30分

1．有完善的各項管理制度； 13分

2．嚴格實行醫院內部成本覈算制度，加強管理、堵塞漏洞，努力降低醫療服務成本和藥品、材料消耗； 12分

3．有清晰的高值耗材明細帳目。 5分

（二十五）建立科學合理的內部激勵機制，完善收入分配辦法－25分

1．加強綜合績效考覈，突出服務質量、數量和職業道德，建立科學的激勵約束機制分配辦法； 7分

2．嚴禁單純地以醫療特別是藥品收入作爲科室及個人分配的唯一指標；5分

3．建立按崗、按工作量、按服務質量和工作業績取酬的分配機制；6分

4． 嚴禁將醫務人員收入分配與醫療服務收入直接掛鉤。7分

（二十六）提高醫院經濟管理水平－10分

1．加強財務監督分析；6分

2．建立醫藥費用控制指標。 4分

五、嚴格醫藥費用管理，杜絕不合理收費－130分

（二十七）嚴格執行國家有關藥品、醫用耗材集中招標採購的制度和規定－20分

1．將應招標藥品、醫用耗材全部納入集中招標採購，做到公開、透明、公正； 10分

2．嚴禁擅自採購應招標藥品、醫用耗材。10分

（二十八）嚴格執行國家藥品、醫用耗材價格政策和醫療服務項目價格－40分

1．有完善的醫院內部醫藥價格管理制度；20分

2．嚴格執行藥品收支兩條線； 5分

3．禁止在國家規定之外擅自設立收費項目； 4分

4．嚴禁分解項目、比照項目收費和重複收費； 6分

5．完善醫療服務項目的病歷記錄和費用覈查。5分

（二十九）向社會公開收費項目和標準－30分

1．完善價格公示制、查詢制、費用清單制，提高收費透明度； 10分

2．嚴格執行住院患者一日清制度；5分

3．及時向患者提供費用查詢服務； 5分

4．接受患者價格諮詢，如實提供價格或費用信息； 5分

5．認真處理患者對違規收費的投訴。 5分

（三十）主動接受社會和病人對醫療費用的監督（10分）

1．接受社會對醫藥價格及收費的監督； 6分

2．醫療收費投訴結案率100％。 4分

（三十一）嚴格控制單病種費用、單病種平均住院日－30分

1．建立單病種質量、費用、平均住院日管理制度；15分

2．單病種費用≤同級同類別醫院平均水平； 7分

3．單病種平均住院日≤同級同類別醫院平均水平。8分

六、加強職業道德教育，樹立社會主義榮辱觀，加強醫院文化建設，推進精神文明建設，糾正損害羣衆利益的不正之風－100分

（三十二）加強醫院文化建設，強調忠誠的服務精神和人道的服務文化。－9分

（三十三）認真組織開展“八榮八恥”爲主要內容的社會主義榮辱觀教育，堅持全心全意爲人民服務的宗旨，努力構建和諧醫患關係。－10分

（三十四）認真開展精神文明創建活動，宣傳先進典型事蹟，弘揚正氣，樹立新風，共建和諧醫院。－10分

（三十五）堅決貫徹落實中央和衛生部關於治理醫藥購銷領域商業賄賂的工作部署。－10分

（三十六）加強醫德醫風教育、紀律教育和法制教育，執行醫德考評制度，把醫德醫風作爲醫務人員考覈、評優、評先的重要內容，與執業醫師考覈、護士再註冊相結合。－10分

（三十七）嚴禁醫務人員收受、索要患者及其家屬的“紅包”和其他饋贈以及接受醫療設備、醫療器械、藥品、試劑等生產、經營企業或經銷人員以各種名義給予的回扣、提成和利用職業之便獲取其他不正當利益。－10分

（三十八）嚴禁藥品處方、儀器檢查、化驗報告及其他特殊檢查等實行“開單提成”等辦法，嚴禁醫院向科室或個人下達創收指標。－10分

（三十九）嚴禁醫院利用回扣、提成及其他不正當手段從其它醫療機構招攬患者。－10分

（四十）嚴禁發佈違法醫療廣告誤導患者，欺騙羣衆。－5分

（四十一）認真處理羣衆投訴、舉報，嚴肅查處損害羣衆利益的行爲。－8分

（四十二）加強糾風工作，落實糾風工作責任制，強化醫院院長管理責任。－8分

七、單項通報並減分指標

自發文之日起，發生下列十種情況之一者，將受到全系統通報批評，社會公示，並從1300分中減去600分。

（一）出現一例一級甲等並承擔主要責任或兩例一級甲等並承擔次要責任的醫療事故。

（二）衛生行政部門接到索要、收受紅包及商業賄賂舉報並查實。

（三）衛生行政部門接到自立項目、分解、重複收費投訴並查實。

（四）醫院超出執業許可範圍執業。

（五）醫院有承包或租賃科室行爲。

（六）醫院有聘用非衛生技術人員執業的行爲。

（七）發現並查實醫院有“開單提成”行爲。

（八）醫院有對外發布虛假醫療廣告行爲。

（九）出院病人滿意度<80％。

（十）發現甲、乙類傳染病漏報的案例。

八、否決項說明