生育保險工作彙報
(1)數據獲取渠道少,數據分析困難
1.生育保險參保人員和企業基本情況:生育參保人數、參保率、單位的覆蓋面等情況瞭解,現在是社保負責這塊登記、繳費的業務,數據這塊可以向社保調取,在12月底,登記、繳費業務將會歸於咱們醫保,數據調取會容易。
2.生育保險定點醫療機構服務情況:a.門診產檢費用是沒有實時結算,手工報銷,門檢對應醫療機構範圍是全市範圍,甚至全國,統計較困難。b.全區生育保險定點醫療機構住院實時結算情況:豐臺有分娩住院實時結算資格醫院共12家,其中三級醫院7家,二級醫院5家;12家分娩實時結算醫院所對應的是在豐臺住院分娩的人員,而手工報銷是對應在本區參保人員,統計參數不一樣。這一塊的應對措施是優化系統,進行信息互聯互通。
(2)優化和完善審覈系統
生育申報系統孤立,自成小體系:生育系統是沒有和基本醫療系統併入,4月1號前生育手工報銷全是手工填寫申報,9月1號才全部開始報盤,開始數據化、網絡化,並且,現在還沒有走流轉系統,所有的退單全是手寫,下一步,會走流轉系統,然後進一步應該是上智能審覈系統,實現無紙化審覈。
(3)規範申報流程和及時更新常見問題目錄
諮詢臺電話諮詢大部分都是關於生育的問題,其次,是受理處的諮詢服務,也常常需要審覈人員去回答;加大宣傳,及時發現反饋審覈中的常見問題,並做成“常見問題”,在公衆號或形成問題展板,及時發佈告知。
退單高,特別是報盤系統上線後,爲了規範經辦人的報盤行爲,要求退單問題,雖然退單會增加,但可以規範申報流程。
(4)在日常審覈中提高對欺詐騙保行爲的警覺性
生育欺詐騙保工作主要在2個方面:一是定期對醫療機構生育保險費用異常情況開展專項檢查工作,發現違規行爲,及時追回違規費用,並將檢查結果及處理情況報市中心,去年12月,我們科對全區生育保險項目付費產科出血>500ml支付情況做了專項檢查,發現有1.篡改病歷行爲2. 按項目付費上傳項目與診斷不符3.手術耗材使用數量與病例不符,4.超量開藥情況;5.靠項目付費情況,6.生育報銷產科出血>500ml的次均費用高。
二是參保人方面,主要在於冒名就醫,手工審覈,主要是通過材料的審覈,對是否冒名就醫無法通過材料判斷,只能通過騙保的舉報、投訴案例;可以加強對醫療機構的管理,加大日常監督檢查力度;推動舉報獎勵制度落地,規範舉報處理流程。
(5)督促定點醫療機構加強自我管理
嚴格按生育及衛計等相關規定,及時準確維護三大目錄庫,規範診療行爲,加強病案管理;
(6)加強政策宣傳、教育,多渠道多方式解讀醫保政策
通過微信、電視、網絡等視頻或培訓資料的推送,下基層現場培訓指導等方式,引導廣大參保人和醫藥機構瞭解醫保政策和“紅線”“雷區”。
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