病歷管理制度精品多篇

病歷規範管理制度 篇一

1、病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時必須按《浙江省病歷書寫規範》要求書寫門診或住院病歷，統一用藍黑墨水書寫，字跡清楚，不得塗改。門診病歷當時完成，住院病歷24小時內完成，急診病歷書寫應具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院後一週內送病案室保管。住院病歷未經醫務科批准一律不得出借、複印。病人出院後需複印病歷，必須由本人或委託直系親屬，由病案室專人將病歷進行 油泵複印，並進行登記。不得直接將出院病歷交病人去複印。

2、低年資住院醫生必須書寫完整住院病歷，每年需完成60份住院病歷（詳見臺一醫《住院醫師病歷書寫制度具體規定》）。進修實習生必須經科主任、帶教老師考覈後方可書寫完整住院病歷，上級醫生必須對每一份病歷進行審查、修改並簽名，合格後方可歸檔。進修、實習醫生書寫的病歷質量上級醫生負連帶責任。主治醫生首次病程錄必須在病人入院後48小時內完成。科主任必須對本科室住院病歷質量負責，加強 特種泵本科室病歷質量管理。

3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續記錄，必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應、各項檢查結果和意義、上級醫生（三級查房）查房意見；記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫生分析意見、會診意見及更改醫囑理由。搶救病人必須記錄時間（到時、分）。首次病程錄是由經治醫生或值班醫生書寫的第一次病程記錄，應當在病人入院後8小時內完成。病程錄原則上一般病人（二級護理以下）每三天記一次，重病人每天記，病情變化隨時記錄。不得塗改，錯字應用紅筆雙線劃在錯字上，原字跡應可辨認，不得刮、粘、塗等方法去除原字跡。

4、爲落實病人知情同意權，凡手術、特殊檢查、臨牀實驗、特殊治療及不良反應明顯的 賽泰泵閥治療方案，均必須有醫療活動知情同意書，需病人本人簽字同意，爲防止對病人產生負面效應，對一些癌症病人、病情嚴重患者，可採用病人本人委託其直系親屬談話、簽字。委託書同時附在病程錄中。

5、護理記錄由護理部另行制訂。

6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規範》爲準。

病案管理制度 篇二

一、病案室病歷管理規定

（一）凡出院（死亡）72小時後的病案都應回收到病案室，複印病歷有關資料必須在病歷歸檔後到病案室辦理。

（二）只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構、公安和司法機關，持有效證件複印病歷的有關資料。

（三）要求複印者需出具有效證件，到病案室按章辦理複印有關資料事宜。

（四）複印或者複製病歷資料時，應當有病案室工作人員和申請者在場，複印或者複製的病歷資料經申請人覈對無誤後，需加蓋病案室證明印章方視爲有效。

（五）嚴禁任何人塗改、僞造、隱匿、銷燬、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷，外單位因科研、教學需要查閱病歷時，需經醫務科批准後方可在病案室查閱。

（六）病案只限於本院臨牀、教學、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續，並在2周內歸還，過期歸還者按違規處罰。

（七）爲科研或教學大批量借閱病案時，須事先與病案室約定時間，由病案室按時提供，每次借閱不得超過三十份，並保留在病案室指定的櫃內，一個月後歸檔。

（八）病案室受理複印或者複製病歷資料完畢後，可以按照省物價部門規定向申請者收取工本費，並出據發票。

二、病房病歷管理規定

（一）凡出院（死亡）72小時後的病案都應回收到病案室，複印病歷有關資料必須在病歷歸檔後到病案室辦理。特殊情況由醫務科及時辦理。

（二）患者的住院病歷應由所在病區負責集中、統一保管。病區應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等檢查結果後24小時內歸入住院病歷；病歷已回病案室的結果檢查單，要到病案室補貼。

（三）住院病歷因醫療活動需要帶離病區時，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管；病人轉科時，病歷不得交病人或家屬轉送；病人轉院時，病歷不得借出。

（四）病區醫務人員應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人塗改、僞造、隱匿、銷燬、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫療活動的'醫務人員及醫療服務質量監控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，採用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視爲無效。

（五）因醫療、科研、教學需要查閱病歷的，必須是醫院醫護人員持簽名的借閱單，到病案室登記查閱，閱後立即歸還，不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續，並在2周內歸還，過期歸還者按違規處罰。

（六）嚴禁我院醫務人員違反規章制度幫助患者複印或者複製病歷的有關資料，一經發現將嚴肅處理，其造成的不良後果自負。

（七）病歷封存的處理程序：封存病歷原件者—醫患雙方在場—雙方簽字封存（病案室留複印件）。

病案管理制度 篇三

1、病案管理

1）病案室在醫務科長的領導下負責全院病案的收集、整理和保管工作。

2）住院一天以上的病員應有完整的病案。病員出院（死亡）時，由醫生按規定的格式填寫，病案室應定期回收並注意檢查首頁各欄是否完整，同時填好分類卡片，依次整理，裝訂成冊並按號排列後上架存檔。

3）本院醫師因工作需要一般只限於病案室閱覽。對借用的`病案，應妥善保管和愛護，不得塗改、轉借、拆借、拆散和丟失。病案原則上不予外借，必需二人以上持有介紹信，經醫務科批准，可以在病案室借閱和摘錄病史。

4）住院病案原則上應永久保存。

2、病案編目

1）凡出院病案一律由編目人員按病案分級編目。

2）每月整理所編目錄一次，每年進行一次總編目，並作好統計工作。

3）嚴格遵守登記和目錄組織規劃，編目前要覈對病案資料，編目後要覈對登記資料，防止差錯，使差錯率降低到最低限度，病案號登記差錯率爲零。疑難問題不得盲目編目，應重新審定病案或請責任醫師負責解釋。

4）凡登記過的條目和病案在封面上做標記，防止漏編和重編，做到漏編率和重排率爲零。

5）做好目錄查閱登記工作。

3、病案資料管理、借閱、登記

1）病案必須由病案室實行統一管理，必須及時有序地入檔保存，以備臨牀及其他方面調用。

2）病案借閱原則上須在辦公時間內辦理，其他時間除住院、急診病人臨診使用外不辦理借閱手續，未經醫務科許可不得從病案室或其它環節拿走病案。

3）病案的使用權屬於院內有關人員，如負責臨牀、教學、科研工作的醫務人員和醫技科室的人員、管理人員等。非以上人員借閱須經醫務科領導許可或病案室負責人批准後方可在病案室內借閱。

4）進修生借用病案，須經所屬科室帶教醫師簽字同意，病案室覈准後方可在病案室內借閱，不得借出病案室。

5）研究分析病案、填寫未完成的病案記錄以及一般使用的病案，須來病案室使用，病案不得借出病案室。

6）如有下列幾種用途，病案可借出病案室，但不得攜出院外，且必須於當日歸還，用途指：臨牀病案討論會；*射線診斷討論會；屍體檢查及特批者。但需醫務科、病案室負責人批准。

7）使用病案過程中應小心愛護，保持整潔，病案內各種記錄、報告單、相片等資料，不得自行塗改、拆散、撕毀或遺失。用後放回指定地點，由病案室專人上架，不得轉借他人或轉移新地點。

8）新出院或死亡病人的病案，須經病案整理裝訂後方可借用，不得從病案室或其他環節直接拿走。

9）病人住院時，其病歷由病區護理部負責統一保管（最好指定護士負責管理），醫生只有使用權。

10）出院病歷移送病案室前，須先由科主任審查評分後再行移交病案室，一般於出院三日內由病案室收回。病區護士必須將出院病案整理好放置固定地方，以便病案室及時收回。

11）病案室內建立的目錄體系（卡片式、書體）及統計資料等可以參閱，但不得借出病案室。

12）原始病案系醫院的內部資料，具有保密性，必須由院內工作人員傳達。在任何情況下，不許將病案交給病人或利用病人、院外人員傳送病案，以免病案丟失或發生其他問題。

4、病案質量檢查

1）病案質量檢查：病案移送病案室前，先由科主任審查評分，移交後由病案室再覈查，病案管理委員會定期抽查並開展評比活動。檢查人員要認真、仔細。不循私情，嚴格把關，不合格的病案一律不準上架。

2）病案質量檢查應以江西省《病歷書寫基本規範（試用）》爲標準，凡不符合規範標準的應及時通知責任醫師來病案室補記，直到符合標準爲止。

3）臨牀各科應按事先規定的時間定期來病案室複覈病案質量。

4）病案質量檢查後應進行質量評定，劃分等級，並進行登記，定期把檢查結果分析總結後向醫院管理部門彙報。

5、病案室管理、防火安全和計算機使用、管理

1）嚴禁在病案庫、計算機房內吸菸和使用一切明火，嚴禁攜帶易燃、易爆品進入病案室。

2）庫房內無人把守時要把門鎖好，下班時必須檢查門、窗、水、電安全情況。

3）每月進行一次安全工作及防火設備的檢查，節日前尤應做好水、電的安全檢查。

4）教育宣傳重視安全防火工作，掌握滅火器材的使用方法。

5）非本室人員不得私自進入病案庫，進入病案庫要衣帽整潔，穿軟底鞋，着工作服。

6）定期打掃病案庫衛生，保持整潔。

病歷管理制度 篇四

一、患者住院期間，由本院醫師按照《病歷書寫基本規範》要求，建立住院病歷，並由所在科室妥善保管，任何人不得塗改、隱匿，銷燬，搶奪，竊取，丟失病歷。科主任應重視病歷質量管理，審查病歷文書，根據法律、法規、部門規章規定簽名以示負責。

二、嚴格履行三級醫師負責制，出科病歷必須經過科室質控醫師和科主任嚴格審覈、簽名。出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過一週，並及時報病案室登記備案。

三、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，未歸檔病歷需要複印時，應由醫護人員護送病案室專人複印。

四、公安、司法機關、保險公司、患者或其代理人需查閱或複印病歷時，持規定的相關證件到醫務科辦理審批手續後，去病案室調閱及複印病歷。

五、本院醫師因科研、教學需要查閱病歷時需經病歷所屬科室主任簽字，經病案室批准後查閱，查閱後立即歸還。

六、按照衛生部《醫療機構病歷管理規定》，病案室可提供申請人複印或複製的病歷資料，包括：住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資

料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

七、凡由我院提供給單位或個人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無效。

病案管理制度 篇五

隨着院前急救業務量的不斷攀升，急救業務的不斷拓寬，急救設備配置的不斷完善，中心對院前急救病人的搶救能力在不斷提高。但鑑於院前急救中危重病者病情兇險、且變化快，數分鐘內即可危及生命，有的危重病人在家屬發現時或急救人員抵達現場時已經死亡，有的病人雖經急救人員全力搶救終因病情危急，在搶救現場和轉送途中死亡。爲了防範院前急救糾紛，提高對危重病人的搶救水平，並對院前急救現場及轉送途中死亡病人的死因進行分析，故中心要求對現場急救及轉送途中死亡的病例實行死亡病例報告制度及死亡病案討論制度。具體要求如下：

一、死亡病歷報告制度

1、報告時間：急救隊員現場對死亡病例處理完畢後應立即向中心調度室報告情況以便掌握統計。對現場危重病在急救及轉送途中死亡者，白班出診人員應在當班時間彙報中心領導，夜班出診人員應於次日9時之前彙報中心領導，週末及節假日於隨後第一個工作日9時之前彙報中心領導（特殊情況應立即報告）。對於到達現場時病人已經死亡，家屬提出異議的，應按上述規定時間報告中心領導，便於及時處理。

2、報告內容：包括姓名、性別、年齡、家庭地址、聯繫電話及對病人死亡原因的`初步診斷和搶救過程概況。

3、報告部門：急救中心是實行死亡病人報告制度的職能科室，急救隊員應按要求將死亡病人情況報告中心當班負責人或中心領導。

4、病歷要求：經搶救的死亡病例，必須詳細填寫，應真實記錄搶救過程及環節，完善病歷資料及死亡登記，並現場告知家屬開具死亡診斷證明所需的資料。

5、對於非常死亡人員應立即向公安機關報告，並保護好現場。

二、死亡病例討論制度

1、凡在現場搶救或轉送途中死亡的病例即爲死亡病例。

2、病歷要求：按照病歷書寫要求，詳細書寫、真實記錄，認真完成每一死亡病例的病案，爲病案討論提供確鑿依據。

3、對於死亡病例應認真組織進行病案討論，病案討論程序和資料按規定執行。病案討論準備及程序：

（1）應由急救科專人負責組織並在當月進行，由急救科確定討論病案及參加人員、時間、地點；確定主持人；確定記錄員。

（2）向參加病案討論的相關人員提供死亡病案資料。由相關急救人員收集有關資料，提供病案討論依據。

（3）參加討論人員熟悉病案，查找資料，做好討論準備

4、應詳細記錄病例討論內容，彙總歸納，認真總結經驗教訓。

病案管理制度 篇六

一、加強病案保護

1、嚴格執行借閱、複製規定，複製病歷一律填寫申請單並出示相關證明或委託人證明方可辦理。

2、本院醫務人員進行科研教學一律在病案室閱讀不外借。

3、病案管理人員不得擅自開放或擴大病案利用接觸範圍。

4、未經患者同意，病案不允許他人或組織閱讀。

5、監督科研人員在臨牀醫學報告及研究中，未經患者本人同意，不得用患者的真實姓名、片對外公開報，也不得作爲文學作品的方式報道。

二、加強病案監督

1、加強病案管理，嚴格按規定收集、理、檔，防止病案丟失，造成患者隱私的`泄露。同時對病案要進行分類管理，在利用時也應區別對待。

2、維護病案安全、實、始性，不允許任何組織、人篡改病案內容和外形特徵，也不允許任何個人隨意“鑑別”病案。

3、加強監督管理，由專人負責，明確監督職責，規範依法監督的程序和方法，要定期進行檢查，對於違規行爲，要採取及時糾正，並按情節嚴重程度給予不同的處罰，對給單位或患者造成嚴重損失的要從重處罰，甚至追究其刑事責任。