醫院感染管理整改報告

醫院感染管理整改報告

市衛生局：

爲了深刻吸取我院發生醫院感染暴發事件的教訓， 2009年8月以來,我院先後召開了院務會、院支委會、院感管理委員會會議，各科也先後召開了科務會，通報了市區衛生疾控執法部門領導及專家來我院進行的院感專題研討會精神。院長XX帶領院務會、院感管理委員會成員連續2天現場辦公並召開了院感專題會，針對各科查找出的院感問題和建議，根據市區衛生疾控執法部門領導和專家們的意見，結合我院實際情況，特制定《醫院感染管理整改落實方案》。

一、指導思想及整改目標：

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想爲指導，以深入學習貫徹科學發展觀爲動力，以醫院感染管理的相關法律法規爲標準，以醫院科學設置、科學管理、科學發展爲最終目標要求，通過整改，着力解決對醫院感染管理思想重視不夠、管理人員配置不規範、相關制度不健全、制度規範執行不逗硬、必要設施設備不足等突出問題，達到提高醫院感染管理水平，更好維護病人及全院醫護人員的身體健康，有效規避院感惡性事件的再次發生，確保醫療安全的目的。

二、具體整改措施：

（一）進一步完善醫院感染管理組織體系：在有醫院感染管理委員會、兼職院感科長、專職防控人員、各科有院感小組的基礎上，儘快設立專職的院感科長，形成完整的院感管理組織體系：醫院感染管理委員會（院長任主任、副院長任副主任、各職能科室負責人爲成員，院感委員會下設辦公室，分管領導兼辦公室主任、院感科長爲辦公室副主任）,院感科(設專職科長及專職工作人員)、各科設院感小組,科室負責人爲組長,科室骨幹爲成員,使醫院感染防控工作有組織保障。（牽頭領導：    ，責任人：    整改時限：2009年  月前）

（二）設立急性觀察病區：將原三病區（女病區）和原應急病區合併爲急性觀察病區，中間連接帶改建爲病人開放場地，集中收治新入院男女病人，住院觀察7-10天，排除感染性疾病後再轉住其他病區，以形成緩衝區，切實避免潛伏期感染源、隱性感染源進入其他病區。（牽頭領導：     責任科室：     參與科室：       整改時限：     ）

（三）進一步健全完善管理制度：根據**市2009年醫政工作要點、衛生部2009年“以病人爲中心、以提高醫療服務質量爲主題”的醫院管理年活動方案中對醫院感染管理的相關規定與要求，結合醫院院感控制的薄弱環節，進一步建立完善《門診篩查制度》、《探視陪伴制度》、《病人開放管理制度》及《陪伴須知》，明確職工患感染性發熱疾病時的工作限制及休假規定，職工、職工家屬患感染性發熱疾病不得進入病區治療等規定，從而儘可能地控制外源性感染源。（牽頭領導：    責任科室：       整改時限：      ）

（四）落實制度、嚴格逗硬：要進一步完善院感考覈獎懲辦法和責任追究辦法，成立院感質量考覈小組，細化考覈指標，增強辦法的可操作性及合理性，院感科每月組織對全院實施院感質量考覈，並在每月的院週會上進行質評，逗硬獎懲措施，交流管理經驗，着力形成良好的院感管理長效機制。同時每月根據各科的環境衛生學及消毒藥械監測結果，對發現的問題要認真分析，及時處理，要求責任科室限期整改到位，對問題嚴重的科室、限期整改不達標的科室要堅決懲處，決不手軟。各臨牀科室、檢驗室要嚴格執行無菌技術操作規程及消毒隔離制度，嚴格治療室規範化管理及急救物質管理，每週堅持做一次終末消毒處理，嚴格無菌物品與非無菌物品分類放置，所有可重複使用的物品嚴格做到高壓滅菌，認真做好可致醫源性感染的細節護理工作。新增消毒設施的科室應立即着手建立規範消毒記錄。（牽頭領導：        責任科室：      參與科室：      整改時限：      ）

（五）加強院感監測：嚴格按照《醫院感染管理辦法》及衛生部公佈的《醫院監測規範》相關要求，紮實開展醫院感染管理的日常監測工作。重點是醫院環境衛生學監測、消毒滅菌效果監測、住院病人醫院感染監測、重點科室、重點區域的醫院感染監測。月內擬與市疾控中心達成環境衛生學與消毒藥械的監測協議，近期已充實檢驗人員，編內考調1人，編外已聘1人，作必要的技術準備及硬件準備後逐步開展各監測項目。（牽頭領導：     責任科室：      整改時限：     ）

（六）加強院感及傳染病知識培訓力度：針對我院醫務人員對醫院感染管理基礎理論掌握不夠和基本技能缺乏的特點，針對各科工作特點，採取多種形式的法律法規、規章制度的培訓學習。院感管理專職人員保障每年至少一次的省、市院感管理知識培訓，以保障知識的更新。保證每年對各院感小組負責人院內培訓達8學時以上，適時選派重點科室院感小組負責人蔘加省市培訓。全員培訓每年達6學時以上，新進人員培訓合格後上崗，逐步形成院感培訓的長效機制。同時做好參訓人員的簽到記錄，對無故不參加的個人、參學率不達標的科室嚴厲懲處。（牽頭領導：    責任部門：    具體責任人：    參與部門：     整改時限：    ）

（七）加大硬件設備的投入力度：爲原二病區增設通風設施；爲各科治療室及隔離觀察室增添負離子空氣消毒機；爲各門診及檢查診室增添紫外線燈、流動水洗手設施；爲各病區增置治療車、護理車；爲化驗室增購高壓滅菌鍋以及微生物室的必要設備。（牽頭領導：      責任科室：      整改時限：      ）

（八）多措並舉保護易感人羣：各科嚴按開放制度，做到每週至少半開放管理4次，每次時間不少於2小時，病人開放率不少於60%，增加病人戶外活動時間，並將此納爲科室護理目標管理範圍，年終考覈與獎金掛鉤。同時各科成立康復小組，增加工療、體療等康復項目並認真組織實施。伙房要切實爲病人改善住院飲食結構，增強病員營養，增進病人體質。秋冬流感高發季節，爲全體病人及醫務人員進行流感疫苗的免疫結種，增強抵抗能力。（牽頭領導：     責任科室：     參與科室       整改時限：         ）

(九)加強生物安全:儘快成立生物安全管理委員會,按相關要求落實法定代表人爲第一責任人和相應科室責任人,在顯著位置設生物安全標識，對實驗室廢物嚴格無害化處置後再納入醫療廢物處置，並嚴格按照廣市衛發[2009]148號文件要求進行實驗室生物安全備案管理，備齊資料後報相關部門。（牽頭領導：     責任科室：       整改時限：     ）

（十）完善消毒產品的索證管理：進一步完善消毒產品的進貨查驗收制度，細化執行環節，明確索證類型，落實責任到人。（牽頭領導：    責任科室：     整改時限：     。）

三、主要保障措施：

（一）加強領導，狠抓落實。各分管理領導要經常過問分管部室的整改落實情況，對需要多個部室配合整改的，要加強協調，推動落實，確保整改工作取得實效。

（二）明確責任，細化措施。醫院各部門、各科室務必高度重視整改工作，明確整改工作的具體責任、要求和整改期限，嚴按本方案確定的整改工作分工安排，細化落實措施，儘快組織協調相關人員落實。

（三）分步實施，紮實整改。凡是具備整改條件的，要馬上整改；通過努力能夠解決的，要在限期內整改；受客觀條件限制一時解決不了的，要積極創造條件，採取得力措施逐步解決。

（四）強化督查，定期通報。各分管領導要加強對整改工作的督促檢查，對分管部門的整改工作要跟蹤督辦。同時，院感管理委員會要不定期組織院感專項檢查，對整改工作成效明顯的進行通報表揚，對整改工作措施不力、效果較差或影響較大的，進行全院通報批評。

我院承諾將嚴格按照以上整改落實方案，認真完成各項整改任務，並以此爲契機，紮實推進我院院感管理工作的規範化進程。