醫院感染管理制度

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正文

第一篇：醫院感染管理制度

醫院感染散發的報告與控制

第三十二條 當出現醫院感染散發病例時，經治醫師應及時向本科室醫院感染監控小組負 責人報告，並於24小時內填表報告醫院感染管理科。

第三十三條 科室監控小組負責人應在醫院感染管理科的指導下。及時組織經治醫師、護 士查找感染原因，採取有效控制措施。

第三十四條 確診爲傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定報告和控制。

第二節醫院感染流行、暴發的報告與控制 第三十五條 醫院感染流行、暴發的報告：

一、 出現醫院感染流行趨勢時，醫院感染管理科應於24小時內報告主管院長和醫務處 （科），並通報相關部門。

二、 經調查證實出現醫院感染流行時，醫院應於24小時內報告當地衛生行政部門；全國 醫院感染監控網單位應同時報全國醫院感染監控管理培訓基地。

三、 當地衛生行政部門確定爲醫院感染流行或暴發時，應於24小時內逐級上報至省衛生行政部門；省衛生行政部門接到醫院感染流行或暴發的報告後，應於24小時內上報國務 院衛生行政部門。

四、 確診爲傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定進行報告。 第三十六條 出現醫院感染流行或暴發趨勢時，應採取下列控制措施：

一、 臨牀科室必須及時查找原因，協助調查和執行控制措施。 二、 醫院感染管理科必須及時進行流行病學調查處理，基本步驟爲：

1、 證實流行或暴發：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯 著高於該科室或病房歷年醫院感染一般發病率水平，則證實有流行或暴發。

2、 查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環境、物品、醫務人員及陪護人員 等進行病原學檢查。

3、 查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人羣進行詳細流行病學調查。

4、 制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當治療，進行正確的消毒處理，必 要時隔離病人甚至暫停接收新病人。

5、 分析調查資料，對病例的科室分佈、人羣分佈和時間分佈進行描述；分析流行或暴發的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和採取控制措施 的效果綜合做出判斷。

6、 寫出調查報告，總結經驗，制定防範措施。

三、 主管院長接到報告，應及時組織相關部門協助醫院感染管理科開展流行病學調查與 控制工作，並從人力、物力和財力方面予以保證。

四、 衛生行政部門接到醫院關於醫院感染流行或暴發的報告後，應及時做好下述工作：

1、 組織當地疾病控制部門協助醫院進行醫院感染流行或暴發的調查與控制。 2、 組織當地醫院感染管理專家諮詢委員會成員，指導醫院開展流行病學調查和制定有效

的醫院感染控制措施；

3、 根據需要，組織有關專家協助對感染病人的診治。

五、 當其它醫院發生醫院感染流行或暴發時，應對本地區或本院同類潛在危險因素進行 調查並採取相應控制措施。

六、 確診爲傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定進行管理。

第二篇：醫院感染管理制度

醫院感染管理制度

1、認真貫徹執行《醫院感染管理方法》、《消毒技術規範》、《醫院感染診斷標準》、《消毒管理辦法》和《中華人民共和國傳染病防治法》等有關法律、法規。

2、建立健全業務副院長領導的醫院感染管理三級網絡組織，並充分發揮其作用，及時解決醫院感染管理中存在的問題，配備感染管理專(兼)職人員，並認真履行職責。

3、加強對醫院感染病例的監測，採取前瞻性與回顧性調查相結合的綜合性調查方法，定期彙總、分析監測資料，全面掌握醫院感染髮病率、常見感染部位、危險因素、高危科室等情況，從而有效地控制醫院感染的發生；當出現醫院感染流行趨勢時，應積極進行流行病學調查，採取切實有效的控制措施，遏制醫院感染的流行與爆發。

4、加強消毒管理工作，按要求定期進行消毒滅菌效果監測和環境衛生學監測。

5、加強消毒藥械和一次性醫療用品的使用管理，嚴禁一次性醫療用品重複使用。

6、切實加強抗菌藥物臨牀應用管理。

7、抓住醫院感染管理的重要環節，加強對重點部門（如內窺鏡、口腔科、手術室、供應室、產房等）的醫院感染管理監控。

8、加強對醫療廢物和污水處理的監督管理，使醫療廢物處置規範化，污水排放符合要求。

9、定期對醫院醫務人員、後勤行政人員進行醫院感染知識及國家相關法律法規培訓。

10、將醫院感染管理質量納入醫院綜合目標分類管理體系中，制定醫院感染管理質量指標與考覈細則。

第三篇：醫院感染管理制度

醫院感染管理制度

1、醫院感染管理工作在業務院長領導下，由院內感染管理辦公室負責按衛生部頒發的“醫院感染管理規範”組織實施，各科室院內感染管理小組及兼職監控員負責日常工作。

2、醫院職工應自覺遵守醫院感染管理規定，有效地預防醫院感染的發生。

3、醫務人員進行診療或護理操作時，應嚴格遵守無菌技術操作規範和消毒隔離制度，不得隨意簡化或變更操作程序。

4、臨牀醫生按院內感染診斷標準對所經治的病人進行醫院感染病例監測，對發生醫院感染的病人應完整、準確地填寫“醫院感染病例登記表”。兼職監控人員於每月30日對本科當月院內感染監測資料進行彙總，認真填寫“院內感染月報表”，於次月6日以前報院感辦。

5、各科室根據醫院感染管理要求做好消毒隔離工作，並定期進行效果監測。

6、一旦發生院內感染暴發，科室在迅速控制感染流行的同時，應上報院感辦，並嚴格保存檢品協助採樣，由院感辦進行檢測，任何科室和個人不得隱瞞或拒絕採樣。

7、凡醫院內使用的一次性醫療器具、醫療衛生用品及消毒藥械在購進前必須經院感辦對其生產廠家進行“三證”審覈，對其產品質量進行監測，合格後方可由相應的主管部門進購，任何科室和個人不得違反本規定自行購入，對使用中的一次性醫療器具、醫療衛生用品及消毒藥械，院感辦將繼續進行監督。

惠東縣黃埠東華醫院

2014年1月22日

第四篇：醫院感染管理制度

一、醫院感染管理制度

1、 建立健全醫院感染管理組織，認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感

染管理辦法》及《消毒技術規範》等相關規定，認真履行各項職責，制定與完善醫院感染相關應急預案。

2、 根據有關規定製定醫院感染的診斷、預防、消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理等工作程

序。

3、 制定和實施醫院感染管理與監控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，並將醫

院感染管理納入醫院質量管理與考覈體系。

4、 醫院要加強消毒隔離工作，做好感染性疾病科、口腔科、手術室、重症監護室、新生兒

室、產房、內窺鏡室、血液淨化室、單管室、臨牀檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫院感染管理與檢測工作。

5、 醫院感染管理部門協同有關科室監督、執行《抗菌藥物臨牀應用指導原則》、規定和完

善醫院抗菌藥物臨牀應用實施原則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨牀藥監控，實施抗菌藥物用量動態檢測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行爲及時予以干預，提高抗菌藥物臨牀合理應用水平。

6、 應當按照《》醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》、《醫療廢物的分

類》的規定對醫療廢物進行有效管理，並有醫療廢物流失、泄露、擴散和意外事故的應急方案。

7、 醫院建立全員醫院感染控制培訓教育制度，定期對醫院在職職工和新職工進行預防醫院

感染的宣傳教育與培訓。

二、醫院感染管理委員會會議制度

1、 醫院感染管理委員會會議召開的目的，是及時發現醫院在醫療活動中存在的醫院感染問

題，正確給予指導，增強醫院感染管理工作的科學性、預見性、針對各部門反饋的信息，協調工作，保障醫療質量和醫療安全。

2、 醫院感染管理委員會定期召開例會，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事

項。會議由(醫院)感染委員會主任主持，全體委員參加。

3、 醫院感染委員會主要議定的事項：

（1） 根據有關的法律、法規，制定全院控制醫院感染的規劃和管理制度；

（2） 參與醫院消毒藥、械的購入，並對其購入、使用、保管進行監督管理；

（3） 對照醫院感染控制的標準，對醫院的擴建、改建和新建提出建設性的意見；

（4） 對醫院感染管理科擬定的全院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評；

（5） 遇到緊急問題和突發事件隨時召開會議，討論處理措施及應急預案；

4、每次會議均有記錄，保存3年。

第五篇：醫院感染管理制度範文

醫院感染管理制度範文

1.醫院要認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》的有關規定，醫院感染管理是院長重要的職責，是醫院質量與安全管理工作的重要組織部分；醫院成立院內感染控制委員會，全面領(請你支持：)導院內感染管理工作。

2.建立健全院內感染監控網，以醫院住院病人和工作人員爲監測對象，統計住院病人感染率。

3.院感科定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物監測，督促檢查預防院內感染工作。

4.醫院要制定和實施醫院感染管理與監控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨牀預防和降低醫院感染的重點管理項目，並作爲醫院質量管理的重要內容，定期或不定期進行覈查。

5.把對醫務人員的消毒、隔離技術操作定期考覈與醫院感染管理指標的完成情況，納入定期科室醫療質量管理與考覈的範圍，並定期向醫務人員與管理部門通報。

6.建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳與教育。

7.醫院須規範消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重症監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨牀檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫院感染管理與監測工作。

8.執行《抗菌藥物臨牀應用指導原則》，提高抗菌藥物臨牀合理應用水平。制定和完善醫院抗菌藥物臨牀應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨牀用藥監控，實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行爲及時予以干預。

9.應當按照《醫療廢物管理條例》《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行有效管理，並有醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。

（二）醫院感染監測管理制度

1.醫院感染管理辦公室必須對病人開展醫院感染監測，以掌握本院醫院感染髮病率、多發部位、多發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，爲醫院感染控制提供科學依據。

2.醫院感染管理辦公室應採取前瞻性監測方法進行全面綜合性監測。每月對監測資料進行彙總、分析，每季度向院長、醫院感染管理委員會書面彙報和反饋。

3.每年對監測資料進行評估，開展醫院感染的漏報調查，調查樣本量應不少於每年監測人數的10％，漏報率低於20％。

4.對醫院感染病原體分佈及其抗感染藥物的敏感性進行監測。

5.有條件的醫院可開展目標性監測。監測目標應根據本院的特點、醫院感染的重點和難點決定。

6.對重點部位醫院感染（呼吸機相關性肺炎、留置導尿管所致尿路感染、血管內導管所致血行感染、手術部位感染）制定監控指標。

7.消毒滅菌效果的監測

醫院必須對消毒、滅菌效果定期進行監測。滅菌效果合格率必須達到100％，不合格物品不得進入臨牀使用部門。監測方法執行《醫院消毒技術規範》。進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫療用品和接觸皮膚、黏膜的醫療用品，應符合《醫院消毒衛生標準》

8.環境衛生學的監測

環境衛生學監測：包括對空氣、物體表面和醫護人員手的監測。手術室、重症監護病房、產房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應室無菌區、治療室、換藥室等重點部門進行環境衛生學監測。當有醫院感染流行，懷疑與醫院環境衛生學因素有關時，應及時進行監測。監測方法按國家規定，衛生標準符合國家規定。

（三）醫院感染的消毒隔離制度

1.醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗乾淨，再消毒或滅菌；其中感染症病人用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗乾淨，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。

2.根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐溼物品滅菌首選物理滅菌法；手術器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌；油、粉、膏等首選乾熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選用環氧乙烷滅菌或2％戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學方法。

3.化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須瞭解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配製時注意有效濃度，並按要求進行監測。更換滅菌劑時，必須對用於浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

4.病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣溼化瓶、呼吸機面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢終末消毒並乾燥保存於消毒物品櫃內。溼化瓶應爲滅菌水，每日更換或消毒。呼吸機的螺紋管、溼化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應定期更換消毒。

5.手部皮膚的清潔和消毒執行衛生部《消毒技術規範》（2014年版）。

6.地面的清潔與消毒：地面應溼式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配製。拖洗工具應有不同使用區域的標識，使用後應先消毒、洗淨、再晾乾。

7.醫院應在實施標準預防的基礎上，根據不同情況，對感染病人採取相應隔離措施。

（四）消毒藥械管理制度

1.醫院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監督管理

2.醫院感染管理科（辦公室）按照國家有關規定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質進行審覈，並具體負責醫院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使用進行監督、檢查和指導。

3.醫院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時彙報醫院感染管理委員會並提出改進

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