評審二級乙等醫院整改報告

**礦務局第二醫院評審二級乙等醫院整改報告<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

市衛生局：

根據銅衛醫函【2010】14號《關於對二級乙等醫院評審意見反饋函》文件精神要求，爲了進一步加強我院醫療護理質量管理，不斷提高醫療質量和服務水平，確保醫療安全。我院高度重視，及時安排部署，召開專題會議，針對存在的問題，逐步檢查，逐步落實，以促進醫療護理服務質量的持續改進及穩步提高，確保醫院各項工作順利進行，現將評審反饋意見及整改措施報告如下：

一、存在的問題：

1、醫療組

﹙1﹚、告知不到位，無醫患溝通書和責任書。

﹙2﹚、科室本底資料書寫不齊全。

﹙3﹚、病歷未嚴格按照2010年《病歷書寫手冊》書寫。

﹙4﹚、未使用信息管理系統。

﹙5﹚、沒有獨立的急診科。

﹙6﹚、醫療設備不足。

2、醫技組

藥劑製劑

﹙1﹚、門診藥房沒有設立合理用藥諮詢窗口。

﹙2﹚、沒有開展臨牀藥師查房制度。

﹙3﹚、沒有設立不良反應監測組織機構。

檢驗輸血

﹙1﹚、科室沒有參加**西省臨檢中心組織的室間質量評價工作，沒有室內質量控制，使檢驗質量缺乏監管和質量保證。

﹙2﹚、沒有開展臨牀微生物檢測工作，缺乏臨牀合理用藥的依據。

﹙3﹚、輸血病歷中沒有記錄輸血過程。

﹙4﹚、人員學歷未達到大專＞50％的要求。

病理影像

﹙1﹚、放射科人員未達到大專以上學歷≥70％的要求。

﹙2﹚、臨牀功能檢查部分項目未開展。

3、護理組     

﹙1﹚、醫院未建立護理質量控制方案，護理質量考覈標準不全。

﹙2﹚、護理部未制定全院護理人員分層次培訓計劃。

﹙3﹚、護理文書書寫內容質量需進一步提高。

﹙4﹚、護理人員對消毒技術規範要求掌握不到位。

﹙5﹚、全院護理人員配備不足。

4、控感組

﹙1﹚、醫護人員洗手意識差。

﹙2﹚、醫院消毒滅菌工作全能正常開展，但監測不全面，效果較差。

﹙3﹚、重點部門手術室、治療室、產房等保潔措施執行不到位。

5、財務組

﹙1﹚、財務制度不健全，無具有從業資格的傳記人員。

﹙2﹚、採購記錄不齊全，缺少原始資料，缺少採購管理規定。

﹙3﹚、大型設備購置、大額資金使用有會議記錄，有公示，但缺少對設備的成效分析。

﹙4﹚、現金沒有做到日清日結，無對有價證劵的檢查記錄，資產無專人管理，家底不清。

二、整改的措施：

（一）、通過這次評審檢查，要求全院各科室，必須高度重視。牢固樹立“質量是生命、醫德是本錢、信譽是效益”的新觀念，通過達標複審，進一步強化醫院管理，大力推進醫療質量和服務水平的持續改進。嚴格按照《醫院管理評價指南》和《醫院等級評審標準》，結合專<?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />家教授反饋意見，對存在的問題，認真仔細逐項進行整改、完善。確保醫療質量穩步提高。

        （二）、強化醫療質量、醫療安全管理。狠抓制度落實。科主任、護士長必須以身作責，立足本科放眼全院，嚴格執行各項醫療管理制度，認真落實各級各類人員職責，要求以二級醫院評審標準爲標尺，嚴把醫療質量關。重點抓好核心制度的貫徹落實。病歷文書書寫、醫療護理質量、院內感染質控及三基訓練、三嚴考覈，業務技術水平的提高和醫療安全防範管理。定期開展自查自糾，切實做好日常工作的監督考覈和原始工作記錄，確保基礎質量、環節質量、終末質量的進一步提高。

    在醫療管理上：一要完善制定《醫患溝通書》和《責任書》及告知程序，強化醫患溝通，告知義務教育，維護患者知情權益。

二要不斷完善科室各項本底資料，並歸納分類。三要強化病歷書寫規範學習，舉辦病歷書寫講座，提高醫療文書質量。四要建立信息管理系統，爭取早日實行電子病歷。五要完善急診科建制設置，確保急診綠色**通暢，方便急診患者就醫。六要積極爭取資金，增加醫療設備。在條件允許的情況下增添CT等大型醫療設備，以擴大診療服務範圍，滿足轄區羣衆就醫需求。

在醫技管理上：一是爲了滿足羣衆就醫需求，藥械科要迅速在門診藥房設立合理用藥諮詢窗口。爲患者提供便捷的合理用藥知識。二是完善藥師查房制度，積極開展藥師查房活動，堅持每月不少於二次，以指導臨牀合理診療、合理用藥，三是及時調整藥品不良反應監測組織，完善機構設置，建立健全規章制度，積極開展臨牀用藥不良反應監測與分析工作，確保安全用藥。檢驗科一要積極參加省臨檢質控中心組織的室間質量評價工作，完善室內質控管理，保質保量完成室內質控指標，確保檢驗質量的準確性、安全性。二要完善微生物檢測室配置，大力開展臨牀微生物檢測及藥敏實驗，爲臨牀診療提供科學的有效依據。三要嚴格執行輸血管理規範，加強臨牀用血過程管理，完善臨牀用血記錄。確保安全用血。四要加強檢驗、放射、功能科室專業人員後續學歷的繼續教育和培訓學習，使專業人員的學歷配置結構達到規定要求。

﹙三﹚、加強護理質量管理。護理部要加強護理人員的素質培養和提高，嚴格執行各項護理管理制度和操作操作規程，重點抓好護理核心制度的貫徹落實和護理質量的控制和持續改進。一是建立護理質量控制方案，完善各項護理質量考覈標準。強化院科兩級監管職能，定期進行檢查考覈，完善相關記錄。按照標準要求進行分析總結，根據存在的問題和不足制定有效的改進措施，並對改進結果定時檢查評價，使護理質量得到不斷提高。二是強化護理人員素質教育，完善“三基三嚴”管理考覈組織機構，建立院科兩級管理體系。對全院護理人員制定分層次培訓計劃。定期組織護理人員開展理論知識學習和操作技能培訓，堅持定期考覈評價，分析總結，制定整改措施。使護理人員的培訓覆蓋率和考覈合格率均達到90%以上，不斷提高護理人員基本知識，基本理論，基本技能水平。三是認真組織護理核心制度及崗位職責培訓學習。嚴格貫徹執行護理核心制度，落實崗位職責，強化責任意識，不斷提高護理人員的服務意識和服務水平。四是正確執行護理文書書寫規範，加強護理文書書寫的管理，做到書寫認真、及時、規範；定期檢查，發現問題，及時糾正，不斷提高護理文書書寫質量，使護理文書書寫合格率達到95%以上。五是強化護理隊伍建設，加強人才配備，搞好後續醫學教育，強化素質提高，逐步形成合理的護理人才梯隊，是護士配置向標準靠近。

﹙四﹚、強化醫院感染質控管理。認真執行《消毒技術規範》、《消毒隔離制度》和《醫療廢物管理辦法》做好消毒、滅菌及醫療廢物處理管理，確保醫療安全。一是加強醫護人員院內感染知識的學習，不斷增強醫院感染質控防範意識。二是各級醫療護理人員要嚴格執行無菌操作技術，對違反無菌原則的人和事給予及時糾正，防止院內感染，做到一人一針一管執行率100%，無菌切口感染率小於等於0.5%，常規器械消毒滅菌合格率100%，定期對紫外線燈管強度進行檢測，以確保消毒效果。三是加強對醫院消毒滅菌工作管理，院感辦要強化日常監督，指定專人負責定期對消毒液、消毒物品及室內空氣進行院感質控監測，不斷完善各項監測資料。四是強化重點科室及重點區域保潔意識，嚴格執行分區使用制度、集中清洗消毒制度，預防交叉感染，消除不安全隱患。

﹙五﹚、加強財務經營管理。一是不斷完善財務制度，要求人員持證上崗。二是建立健全物資採購管理規定，嚴格執行採購管理制度。完善各項原始記錄資料。三是加大對大型設備的使用管理，積極開展設備運行成效分析，並將結果反饋各科室。以不斷提高經營效益。四是強化財務現金收入管理，做到日清日結，並對有價證劵進行檢查記錄，建立資產臺賬明細，指定專人搞好資產管理。

﹙六﹚、強化日常監督檢查，確保各項工作順利開展。各職能部門要發揮職能作用，正確履行監督檢查職責。嚴格按照《醫院評價指南》、《醫院等級評審標準》和醫療管理制度，強化日常監管檢查，加大查處力度。經常深入科室定期進行各項質量質控監督管理，切實加強各項制度和措施的貫徹落實，發現問題，及時糾正，並進行嚴格考覈，以質量、安全、服務、效益爲重點，紮紮實實搞好醫療服務質量的持續改進，不斷提高醫療管理水平，以確保醫院各項工作的順利完成。

 **礦務局第二醫院

  2010年12月12日