特種設備風險隱患自查自糾表

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特種設備

數量（臺數）

鍋爐：（臺）壓力容器： （臺）壓力管道： （米）客運索道：

電梯：（部）起重機械：（臺）廠內車輛： （輛）遊樂設施：

作業人員：(名)管理人員：(名)鍋爐燃料種類：

未註冊設備數量：（臺）未持證人員數量： (人) 是否爲化工企業：

是否註冊特種設備管理企業端：（)

是否加入本轄區市場監管所特種設備QQ或微信羣：

自查內容

自查情況記錄及說明

是否設置管理機構、管理人員、制定管理制度和崗位責任制

是否建立設備臺帳、檔案是否齊全

是否註冊登記、是否定期檢驗

是否按規定進行日常維護保養或定期自行檢查並記錄

作業人員及管理人員是否持證（作業人員數量、姓名）

是否落實應急預案、應急演練及安全培訓“三到位”要求。

安全附件是否檢驗

是否投保“電梯安全生產責任險”

（無電梯企業填寫“無此項”）

是否建立特種設備“雙體系”

快開門式壓力容器聯鎖裝置是否有效、是否制定操作規程等

自查中發現的安全隱患

可附頁說明

整改措施及時限

可附頁說明

籤

字蓋章

單位負責人簽字蓋章： 日期：

本表格一式兩份，一份交本轄區市場監督管理所備案，一份企業留存；監管所聯繫電話：