醫院感染自查報告多篇

醫院感染自查報告篇1

按照上級指示精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找醫療機構在院內感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民羣衆的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規範科學的開展了院內感染管理，自查自糾工作。

一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展。

我院成立了院內感染管理小組：

在以一把院長爲首的院感組負責全院的控制工作，並對下級科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關數據進行收集、統計，並向醫院領導小組彙報。各臨牀科室負責本科室的監控工作，按時向院感組彙報有關情況，工作層層落實，以保證了我院院內感染管理工作的順利開展。

二、認真開展自查自糾

通過幾天的自查我們還存在諸多問題：

⑴職工院內感染知識與控制意識淺薄。

(2)院內感染控制制度不全面。

(3)院內感染控制細節做得不夠。

(4)院內感染登記不全。

針對我院存在的問題院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：

⑴建立組織明確職責，責任到人。

⑵健全完善制度約束人。

⑶安裝紫外線燈管，配置消毒液等。

⑷制定院內感染培訓計劃，提高職工思想意識。

⑸開展室內室外衛生大清掃。

⑹做好院內感染相關活動的登記工作等。

三、進一步完善管理制度並貫徹落實

醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了院內感染管理、各科室消毒隔離、院內感染報告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉診，污水污物處理等制度。來規範醫院有關人員的行爲。加強制度的建設和學習，並認真貫徹執行，對於提高防範意識、降低醫院感染的發病率極爲重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

四、加強了消毒室的消毒管理工作。

醫院領導非常重視消毒室的建設，爲改善消毒條件，在醫院資金緊張的情況下，購置了一臺高壓蒸汽滅菌器。後勤科經常檢查室內牆面、天花板，保持光滑，無裂縫、不落塵。

消毒室的安排合理，堅持做到“三區”、“三分開”。三區：污染區、清潔區、無菌區。三分開：污物回收物與發放淨物分開；

初洗與精洗分開；

未滅菌與已滅菌物品分開；

在壓力蒸汽滅菌時，堅持在包外使用指示膠帶、包內使用指示卡進行自我監測，保證了消毒滅菌質量。

五、繼續抓好臨牀各科室消毒隔離、感染監控工作。

1、根據《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內感染的規定》等，醫院加強了對各臨牀科室的消毒隔離、感染監控工作。每半月檢查一次，對發現的問題及時處理。發現傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經過消毒處理。除對查重複使用的物品嚴格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫療用品的使用率，大大降低了院內感染的可能性。在對消毒液更換及器械浸泡檢查中，器械浸泡及消毒液的配製、更換時間均符合要求。

2、對臨牀科室護理人員的手錶面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包等的監測。

3、院領導小組每天到科室瞭解有無院內感染病例，有無漏報、錯報等。各科對發現的院內感染病例，及時進行登記並上報院辦，並進行相應處理。

4、醫院應認真搞好環境衛生、室內衛生、個人衛生和飲食衛生，加強對病人的衛生宣傳教育，爲病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。

六、管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染。

在一次性用品購進中，院領導更加強了這方面的管理工作，嚴格查證、檢查質量。院領導與庫房保管負責對購進的一次性用品進行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進關口，嚴防不合格產品進入我院。院內每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。嚴格把關，保證無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫療用品。對使用過的一次性用品，要求各科堅持毀形、消毒並記錄，對抽查所發現的個別未毀形現象，給予嚴厲批評，並立即補做。我院要求一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形、消毒率達100％。

七、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。

結合本院實際，院感委員會擬組織開展預防院內感染的專題講座和學術交流，如醫療事故處理條例、消毒、安全知識培訓，輸血有關法律、法規及輸血知識學習等，對全院醫務人員進行預防、控制醫院感染相關知識培訓，增強大家預防、控制醫院感染意識。提高我院預防、控制醫院感染水平。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。

醫院感染自查報告篇2

參加國家衛計委組織的關於“陝西血液透析丙肝感染事件及專項檢查”電視電話會議後，我院領導高度重視，及時成立醫院血液透析及醫院感染自查領導小組，及時安排自查自糾，現將自查情況彙報如下：

一、科室佈局流程標識方面

佈局合理，人、物和潔、污流向滿足工作需求，每個透析單元設置符合要求，水處理間合理，有專門配液間和配液桶處理間。各項操作規範。

二、醫院感染管理制度和消毒管理制度落實情況

嚴格執行醫院感染管理制度和消毒管理制度、無菌技術操作規程和標準預防措施。患者接受透析治療前須檢測傳染病，每半年複檢一次。我院目前透析病人均爲正常病人，如有乙肝、丙肝、艾滋病等傳染病患者建議轉至傳染病醫院進行透析治療。我院患者均使用一次性血液透析器、透析管路，不存在複用血液透析器和透析管路。各種清洗、消毒操作規範、記錄詳實。各區域有非接觸式流動水洗手，幹手設施，醫用洗手液。嚴格執行手衛生操作規範。每個透析單元均配備快速手消毒劑，以便提高工作人員手衛生的依從性。

三、醫務人員管理情況

着裝規範，戴工作帽，一次性醫用外科口罩等。進行有創操作，戴一次性醫用外科手套，且一人一用一更換。嚴格執行職業安全防護措施，防護用品，職業暴露處理物品配備齊全，使用、操作規範，工作人員嚴格傳染病檢測1次/半年。

四、加強透析用水、透析液製備和輸入過程的管理和質量監測

嚴格執行透析液製備，成品a液、b透析粉有國家食品藥品監督管理局頒佈的“準”字號註冊證，透析用水、透析液的細菌監測1次/月，手衛生消毒效果監測和空氣淨化效果、物體表面消毒效果監測1次/季度，內毒素監測1次/季度，透析用水化學污染物監測1次/年。

五、加強各種物品管理

一次性使用醫療用品和消毒物品合格，嚴禁重複使用。無菌物品和消毒類物品管理規範。分類、分櫃存放，均在有效期內。

針對各項制度，逐項檢查，發現存在以下不足之處：

1、庫房面積小，不能實現乾溼物品分開存放；

2、庫房內存放物品要求離地5cm，離牆20cm，離天花板50cm，物品存放不合要求。

針對以上不足之處，整改如下：

1、庫房問題已上報院部，等待整改庫房。

2、庫房內物品重新擺放，讓其符合要求。

醫院感染自查報告篇3

按照《縣衛生局關於轉發的通知》（睢衛【20xx】103號）文件指示精神和《醫院感染管理辦法》，認真查找我院在醫療活動過程中醫院感染和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制感染事件的滋生，增強醫院防治能力，保障人民羣衆的健康和生命安全。院領導班高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度、職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規範科學的開展了院內感染管理，開展自查自糾工作，現將情況彙報如下：

一、加強組織領導

我院成立了院內感染管理小組，以一把院長爲首的院感組，指定專人負責全院的控制工作，並對科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科室的院內感染工作進行督促、檢查。各臨牀科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組彙報有關情況。

二、認真開展自查自糾

通過幾天的自查我們發現存在以下問題：

1、個別醫務人員院內感染知識與控制意識淺薄；

2、部分科室消毒設施不全；

3、院內感染控制制度不全面；

4、院內感染細節做得不夠。

針對我院存在的問題，院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：

一、進一步完善制度並落實，管理制度是搞好醫院感染的基礎和主要保證。制定一套科學實用的管理制度，健全完善院內感染管理、科室消毒隔離、院內感染報告、危重病例討論、死亡病歷討論、轉診制度、醫療廢棄物處理等制度，來規範有關人員行爲。加強制度的建設和學習，並認真貫徹落實執行，對於提高防範意識，降低醫院感染的發病率極爲重要。

二、加強消毒供應室的消毒管理工作，院領導非常重視供應室的建設，爲改善消毒條件，在資金緊張情況下，又規範了供應室的流程佈局，並重新裝飾，使其整潔、美觀、合理。堅持做到“三區”、“三分開”。三區：污染區、清潔區、無菌區。三分開：污物回收物與發放淨物分開；初洗與精洗分開；未滅菌與已滅菌物品分開。

三、醫院認真搞好環境衛生、室內衛生、個人衛生和飲食衛生，加強對病人的衛生宣傳教育，爲病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。

四、加強感染知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識，結合本院實際，組織開展預防院內感染的專題講座，增強大家預防、控制醫院感染意識，進一步提高我院預防、控制醫院感染水平。

醫院感染自查報告篇4

按照上級關於開展醫院感染專項檢查指示精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找醫療機構在院內感染管理、報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民羣衆的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，有重點，有部位，有措施的.開展了院內感染管理，自查自糾工作。

一、加強組織領導、保證院內感染管理自查工作的順利開展。

職責明確、分工負責：各臨牀科室專人負責本科室的監控工作，按時向院感組彙報有關情況。由於工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。

二、認真開展自查自糾，醫院感染監測得到有效落實，我院的監測制度有：

1.因醫院無條件對空氣、物表、手錶進行監測故無院感監控報告。

2.對使用中的消毒劑(酒精、碘伏、戌二醛等)每月監測一次。

3.對紫外線燈的強度每月監測一次。

4.壓力蒸氣爐(每個滅菌包有化學指示卡)每月監測。

5.一次性物品(注射器、輸液器等)用後即在作初步浸泡處理，然後統一回收作嚴重毀形及焚燒等一系列無害化處理。

6.手術室、產房、嚴格區分清潔區、半清潔區、污染區，並有相應的配套設施。設施、工作流程、醫療器械、器具、人員着裝符合《規範》要求。

醫療廢物管理方面：

1.醫療廢物產生地分類收集、運送暫儲存地、去向管理規範，有登記。一次性醫療用品儲存、使用及殘骸去向管理規範。

2.有相關工作人員職業衛生、安全防護措施及知識培訓。

手衛生管理方面：

1.有醫院的手衛生制度，並有具體落實措施。

2.抽查5名醫務人員手衛生知識掌握情況，均熟悉手衛生知識。

3.洗手設施符合要求。

通過自查我們還存在諸多問題：

1.職工院內感染知識與控制意識淺薄，個別醫務人員無菌操作執行不夠嚴格。

2.部分科室消毒硬件配備不全，消毒、滅菌觀念有待加強。

3.手術室、產房建築設計不夠合理。

4.院內感染控制細節做得不夠。

5.院內感染登記不全，有個別科室對院內感染登記表填寫工作不重視。

6.對傳染病卡的填報工作欠缺認真。

針對我院存在的問題，認真分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：

1.建立組織，明確職責，責任到人，健全完善制度約束人。

2.經常性到病案室查看病歷，檢查督促醫院感染病例的填報工作符合上級要求，做好醫院感染病例漏報補登工作。

3.制定和執行醫院感染管理各項規章制度，如：消毒隔離制度、醫院感染病例登陸記制度、無菌操作制度、傳染病報告制度等。

4.抓好宣傳教育、培訓工作，對新畢業醫護人員進行了培訓及考覈，對全院醫務人員進行院內感染管理及傳染病知識考覈。

5.開展室內室外衛生大清掃，整頓死角。

6.做好院內感染相關活動的登記工作等。

三、進一步完善管理制度並貫徹落實

醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定和健全一整套科學實用的管理制度來規範醫院有關人員的行爲，並認真貫徹執行，對於提高防範意識、降低醫院感染的發病率極爲重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

四、繼續抓好臨牀各科室消毒隔離、感染監控工作。

醫院加強對各臨牀科室的消毒隔離、感染監控工作。定期不定期檢查，對發現的問題及時處理。發現傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經過消毒處理。除對查重複使用的物品嚴格按要求消毒外，我院增加了一次性使用無菌醫療用品的使用率，大大降低了院內感染的可能性。

1.每天到科室瞭解有無院內感染病例，有無漏報、錯報等。各科對發現的院內感染病例，及時進行登記並上報院辦，並進行相應處理。

2.醫院應認真搞好環境衛生、室內衛生、個人衛生和飲食衛生，加強對病人的衛生宣傳教育，爲病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。

五.繼續管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染。

在一次性用品購進中，加強管理工作，嚴格查證、檢查質量。對購進的一次性用品進行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進關口，嚴

防不合格產品進入我院。在本年度中，我院購進的一次性用品無一樣不合格產品。加強一次性使用無菌醫療用品的貯存管理，按要求離地離牆存放。院內每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由於嚴格把關，無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫療用品。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、消毒並記錄，因此，我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形率達100％。

六、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。

結合本院實際，組織開展醫療事故處理條例，消毒、安全知識培訓等，對全院醫務人員進行預防、控制醫院感染相關知識培訓，增強大家預防、控制醫院感染意識。提高我院預防、控制醫院感染水平。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。

醫院感染自查報告篇5

根據衛生局開展感染管理專項檢查精神，進一步加強醫院感染管理，增強醫院感染防控能力，保障人民羣衆的健康。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規範科學的開展了院內感染管理，於20xx年xx月對我院醫院感染工作進行了自查，現將自查結果彙報如下：

一、醫院感染組織機構

1、領導掛帥，一把手親自抓，分管院長具體抓。成立了醫院感染管理委員會，醫院感染管理小組，領導重視、機構建全、職責明確、分工負責，每季度召開專項工作會議，每月下科室進行檢查督促醫院感染工作，日常隨時深入科室進行監督檢查，由於領導重視，各級職責明確，運轉良好。

2、醫院感染管理小組負責日常醫院感染工作。

3、經常查看病歷，做好醫院感染病例漏報檢查工作。

4、制定和執行醫院感染管理各項規章制度，如：消毒隔離制度、醫院感染病例登記制度、無菌操作制度、傳染病報告制度等。

5、抓好宣傳教育、培訓工作，每月對全院醫務人員進行院內感染管理及傳染病知識培訓，每年考覈2次。

6、醫院感染方面每月、每季有資料報表及分析，至今傳染病漏報率爲0。

二、完善監測制度，醫院感染監測得到有效落實：

1、各科室每月監測空氣、物體表面、工作人員手一次。

2、對使用中的消毒劑(灑精、碘灑、戌二醛等)每月監測一次，含氯消毒劑每天監測。

3、對紫外線燈的強度每2月監測一次。

4、壓力蒸氣爐(每個滅菌包有化學指示卡)。

5、一次性物品(注射器、輸液器等)用後毀型統一回收。

6、藥劑科對抗菌藥物的使用有嚴格的監測制度。

7、醫院感染管理小組對重點科室採取定期監測與不定期抽查相結合。

8、全院各重點科室手術室、產房、供應室的細菌監測都能基本達標。

9、加強對醫院感染防控重點環節的管理，手術部位感染率爲0，留置導尿等有創操作感染率1%。

10、醫務人員嚴格落實手衛生規範，嚴格執行無菌技術操作和醫院隔離技術。

三、合理使用抗菌藥物。

四、存在問題：

1、有個別科室對院內感染工作不重視，院感文字記錄不全。

2、無菌溶媒、消毒液未寫開啓日期。

3、利器盒使用不規範，無菌缸未及時更換。

4、個別護士無菌操作執行不夠嚴格，如：治療時未戴口罩等。

五、整改措施：

1、消毒、滅菌觀念有待加強。

2、院感記錄及時記錄。

3、加強醫務人員職業安全防護，進一步加強無菌技術操作及無菌物品的使用。

4、嚴格落實《醫療廢物管理條例》，規範管理醫療廢物。

5、對醫護人員進一步加強培訓和學習。

醫院感染自查報告篇6

根據上級下發的《北京市衛計委關於開展區醫療中心及基層醫療機構醫院感染專項督導的通知》，我社區衛生服務中心組織人員對各科室進行了認真自查。現總結報告如下：

一、自查結果

1、我院已經成立了醫院感染管理小組，全面負責醫院感染監控管理工作，制定了醫院感染三級管理體系，明確了各小組成員的崗位職責，制定了醫院感染管理制度、監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期或不定期在全院範圍內進行醫院感染監測。每月進行一次院感質控並有登記。

2、加強對重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、檢驗科、口腔科、婦科等科室的感染質控工作。

3、嚴格按照消毒、滅菌操作規範，對各種物品進行消毒、滅菌。並認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作。

4、按照醫療廢物處置規範，與北京二清集團簽訂醫療廢物轉運協議，按照規範流程收集、暫存、轉運醫療廢物，並做好交接記錄，確保我院醫療廢物處理流程規範到位。

5、治療室、換藥室、注射室日常做好清潔衛生及空氣、物表消毒工作，並做好登記。工作中嚴格執行規章制度和操作流程，每月做好空氣培養工作。

6、口腔科嚴格遵守口腔科消毒規範及口腔科診療器械消毒隔離制度，做到一人一機，進入口腔內的所有診療器械必需達到一人一用一滅菌的要求，工作人員做好個人防護。

7、醫院感染管理小組對一次性醫療用品的採購、管理和使用後處理履行監督檢查職責。凡購入我院使用的一次性醫療衛生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標誌，生產日期，失效期，產品包裝符合要求。藥庫建立登記賬冊，物品存放於陰涼乾燥，通風良好的物架處。一次性醫療用品使用後採取毀形消毒措施。

二、我院醫院感染管理工作存在的主要問題

1、手衛生依從性不高。

2、幹手設備不完善。

3、缺少醫用織物管理制度。

4、缺少醫院感染管理委員會會議記錄。

三、醫院感染管理下步工作計劃及整改措施：

1、進一步抓好宣傳教育、培訓工作，加強醫院感染的基礎知識及手衛生知識提高醫務人員手衛生依從性。

2、配備一次性幹手巾。

3、制定醫用織物洗滌制度及管理制度。

4、定期召開醫院感染委員會議，並及時進行記錄。