醫院社會評價自查報告

醫院社會評價自查報告

2013年我院在上級衛生行政部門的正確領導下，繼續圍繞“三好一滿意”、“抗菌藥物合理應用”等活動爲主題，在抓醫療質量、醫療安全、抗菌藥物合理應用、醫德醫風方面做了大量的工作，推動了醫院建設和管理。根據2013年度昆明市民營醫院社會評價工作實施方案要求，我們對醫院的各項工作進行了嚴格的自查。現將有關自查情況彙報如下：

一、醫院基本情況自查：

1.機構自查情況：

醫院全稱：昆明段洪光消化道疾病專科醫院

性質：私營

類別：非營利性

醫院級別：一級專科

地址：昆明市一二一大街360號

法人代表：段明；主要負責人：段明

具有昆明市衛生局頒發的《醫療機構執業許可證》，執業許可證號：75719728-X53010217A1001，有效期限至2014年1月1日。

已通過2013年昆明市衛生局年檢，現有住院牀位20張。

診療科目有：呼吸內科專業/消化內科專業/婦科專業/口腔內科專業/急診醫學科/臨牀體液、血液專業/臨牀化學檢驗專業/臨牀免疫、血清學專業/中醫內科專業。

我院對《醫療機構執業許可證》實行了嚴格管理，從未進行過塗改、買賣、轉讓、租借。並嚴格按診療科目開展工作，無開展診療科目規定以外的診療項目的違規行爲。                  

2.醫療衛生人員執業情況自查：

我院因其性質的特殊性，醫護人員流動性較大，給醫院的管理帶來了極大的不便，但醫院領導要求職能部門：必須加強人員技術准入和依法執業行爲的管理，嚴格把好執業醫師、護士註冊、變更、執業醫師多點執業的管理。建立健全醫師、護士定期考覈制度，建立健全執業醫師、護士檔案管理和建立醫師、護士醫德醫風考覈檔案。因此，在我院工作的醫務人員必須持有執業證書、資格證書方能上崗，無無證人員上崗的違法行爲發生。

3.2013年度我院工作量完成情況：

門診就診人數11430人次；

出院人數4人；

牀位使用率0.8%；

平均住院日12天；平均住院費1800元；

入院診斷與出院診斷符合率100%；

門診診斷與出院診斷符合率100%；

入院3日確診率100%；

抗生素使用率35%；門診處方合格率95%；

診療器械消毒滅菌合格率100%；

醫務人員“三基”考覈合格率90%；

二、規範診療行爲，確保醫療安全

1.醫院嚴格規範診療行爲。全院職工在思想上樹立醫療質量第一、醫療安全第一的意識，把提高醫療服務質量放在醫療工作的首位，加強和完善了醫療質量、醫療安全的各項規章制度、各級人員職責、各項技術操作規程，逐步形成各項工作制度化、程序化，職責明確化、技術規範化。

2.要求醫務人員自覺執行首診醫師負責制、三級醫師查房制、三查八對、分級護理、值班交接班等醫療護理重要核心制度；同時加大了對重要部門和重要環節的管理督導和檢查，醫療和護理有專人負責管理，發現問題及時整改。有力地減少了醫療、護理差錯的發生。

3.加強了繼續教育學習培訓，今年院內進行業務學習培訓26次，結合醫院工作開展的實際情況，進行了醫院感染管理方面、慢性病、傳染病預防知識方面、醫療規章制度方面、相關法律法規方面的學習和培訓，共參加468人次。今年下半年進行“三基三嚴”理論培訓和操作考覈，對新版的心肺復甦指南組織全院職工進行了認真的學習和示教，並要求全院職工掌握心肺復甦急救技能，經過技術骨幹的認真示教，使大家熟悉和掌握了心肺復甦急救流程和實際操作技能，經過理論和操作的考覈，合格率達90%，參訓率達到95%，強化了全院人員的院前急救意識和能力。全院參加繼續教育學習的人員18人，參訓率達到了100%，醫院爲了讓學習人員更好地學習到更多新的醫學知識，爲參訓人員購買了學習卡和學分卡，支持大家的學習。目前大部分參訓人員已完成了今年的繼續教育學習。

4.加強了中醫專科專病的建設。2012年11月1日經昆明市衛生局專家評審驗收合格，我院被授予“昆明市重點中醫專科”榮譽證書和“脾胃病科”牌匾。今年以來醫院繼續堅持對三個專科專病（痞滿、脅痛、胃脘痛）的診療規範認真地加以運用，在病人診斷、治療一整套診療活動中，不斷積累總結經驗，取得了較好的治療效果，深得病患者的信任。在中醫診療過程中，加大了醫療質量和醫療安全的管理力度，針對醫療糾紛近年增多的情況，對一些年老體弱的患者或是長期患消化道疾病的患者，在中醫診療中多采取中西醫結合的辦法進行檢診，強調問診的細緻、檢診的認真、用藥的謹慎、診後隨訪，最大限度地消除醫療安全隱患，避免了醫療糾紛的發生，保證就診患者安全。今年以來，繼續堅持了門診病人和出院病人回訪制度，有針對性的對病人進行用藥和飲食等方面的健康指導。

5. 進一步完善和加強了醫院感染管理工作，着重抓好重點部門、重點部位、重點環節的管理，如消毒間、口腔科、胃鏡室、檢驗科、門診治療室等重點部門和醫療廢物的感染管理工作，院感辦堅持常規進行督查和指導。以消化道專科特色爲重點，加強了胃鏡的清洗、消毒、滅菌等環節的管理，按照內鏡清洗管理規範，嚴格了內鏡清洗流程，除強調工作人員清洗中各個環節的要求、多酶液、消毒液配製濃度外，還強調了各個環節執行的時間；今年對胃鏡室佈局不合理的問題進行了整改，將診療和清洗徹底分開，按照控感要求，重新制作了清洗水槽，購置了胃鏡、腸鏡的儲存櫃，達到了內鏡按照規範化管理的目的，保證了器械在使用中對患者的安全性，杜絕了交叉感染。同時堅持每季度進行一次胃鏡採樣檢查，合格率達到了100%，爲保證檢查安全提供了必須的條件。

繼續堅持每季度對重點部門進行院感採樣工作，每週對科室用的消毒液進行檢測一次，全年共監測111次，合格率100%；紫外線燈管監測40次，合格率100%。由五華區環保局幫助監測醫療污水2次；全年由市疾控幫助進行院感採樣共三次，採樣15件。檢測結果：胃鏡檢測合格率100%、醫護人員手檢測合格率83%。壓力容器檢測合格率100%。爲醫療安全提供了重要的保障。按照年內計劃，組織醫護人員進行院感相關知識的培訓，對一些模糊的認識通過學習得到了糾正。全年進行相關培訓5次、培訓89人次；考覈4次，考覈68人次。##

6.我院嚴格執行《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》，規章制度健全，並有專人負責管理。各項登統計齊全。並對全院醫務人員進行醫療廢物管理的相關培訓。按要求與雲南正曉環保投資有限公司簽訂了醫療廢物處置合同和醫療廢物規範收集、轉運、處置協議書；並按要求對醫療廢物實行分類處理和投放。醫療廢物投放點有明顯的標誌，並做到了醫療廢物暫存不超過48小時。污水處理系統經重新設置和改建後已投入使用。

7.認真落實《處方管理辦法》，嚴格執行按照藥品通用名開具處方的規定。完善了醫院藥品用量動態監測和超常預警機制，每月有滯銷和近期效期藥品的報告，並下發相關科室，避免了藥品因到期而造成的浪費。

8.加強了中西藥房的管理，完善了中西藥規範管理和各項制度，對新到崗人員進行了系統的崗前培訓，並參加了五華區食品藥品監督管理局舉辦的從藥人員崗位培訓，均取得了上崗證書；同時從藥人員按照相關要求，每年進行一次健康體檢，持健康證上崗。對中藥購進驗收、存放、裝鬥、藥品的效期管理都按照規範要求進行，今年在五華區食品藥品監督管理局的檢查中，對中西藥房的工作給予了肯定。

三、強化抗菌藥物合理應用的管理

1.繼續對醫院抗菌藥物合理應用進行嚴格管理，制定了2013年抗菌藥物臨牀實施方案，明確抗菌藥物臨牀應用管理責任制。將抗菌藥物臨牀應用管理作爲醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作安排；院長與臨牀科室負責人簽訂了抗菌藥物合理應用責任狀，做到“四個明確”即：明確抗菌藥物合理應用控制指標，明確各級管理權限，明確各級醫師抗菌藥物臨牀合理應用的處方權限，明確限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權限。對我院抗菌藥物臨牀應用使用量排名前10位的抗菌藥物品種情況進行統計分析，並按市衛生局要求，上報了2013年上半年排名前10位的抗菌藥物品種報表。

2.嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。明確了醫院2013年抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，並備案。

3.加強抗菌藥物購用管理，醫院對抗菌藥物供應目錄進行了動態管理，嚴格控制了抗菌藥物購用品種、品規數量，保障抗菌藥物購用品種、品規結構合理。現醫院臨牀應用抗菌藥物控制在35種以內。

4.抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理範圍內。醫院住院患者抗菌藥物使用率75%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過19%，抗菌藥物使用強度控制在0.734DDDs以下。

5.醫院對執業醫師和藥師及其醫護技人員年內進行了2次抗菌藥物相關專業知識和規範化管理培訓和考覈，醫師經過培訓並考覈合格後，授予了相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。

6.落實抗菌藥物處方點評制度，下發了雲南省抗菌藥物專項處方點評技術規範。結合醫院實際，專管人員不定期的對科室醫生用藥情況進行檢查，使抗菌素應用有專人管理，層層負責，促進了醫院用藥合理、安全和規範化管理。今年我院抗菌素使用率爲35%，抗菌素使用的種類符合國家要求。

四、深入醫德醫風教育，提高醫務人員廉潔從醫意識

1. 醫院每季度進行一次就診病人問卷調查，滿意度達90%以上；對每一個住院病人進行了住院病人滿意度問卷調查。通過問卷調查發現問題及時解決。

2.醫院採取多種形式如專題學習、全院大會、繼續教育等，加大醫德醫風正面宣傳力度，對一些醫院發生的重大醫療事件及時的組織全院人員進行學習和教育，通過事件的發生舉一反三，教育全院職工從中吸取教訓，查找我們醫德醫風建設方面不足之處。結合我院自身的情況，與患者發生口角或因溝通不夠，服務窗口與病人發生爭吵的事情時有發生。經過學習大家一致認爲：作爲醫務人員要有急病人所急，幫病人所需的良好的醫療道德，多與患者溝通，設身處地換位思考，處理好醫患關係。一視同仁不以貌取人，是醫務人員最起碼的醫德，在任何情況下，治病救人是我們醫務人員天經地義的責任，我們應時刻牢記醫務工作者的責任和義務，全心全意爲人民服務。我們醫院雖然規模不大，但我們面對的病人來自全國各地，我們只能一切從我做起，事事爲患者着想，做好醫療服務。在全院召開的大會上不失時機地進行醫療規章制度和醫德醫風的學習教育，強化醫療規章制度的執行力度，經常性地進行醫德醫風的教育，警鐘長鳴，防範於未然。

3.通過雲南華醫教育中心購取學習卡，參加了醫患溝通技能的全員培訓，

參訓率達100%。通過培訓也使大家認識到作爲一名醫生、護士、應時時遵循職業操守，提高醫患溝通技巧，注重醫德醫風的學習；刻苦鑽研，成就精益求精的醫術；廉潔行醫注意和改進自己的服務態度，才能更好爲患者服務。

4.根據醫院醫德醫風建設的要求，年末進行了醫德醫風自查考評。通過對職工醫德醫風方面進行的自我評價和領導督導的過程，給職工對自己的醫德醫風表現有一個正確的認識和自我教育的機會。通過考評，醫院無收受紅包、吃回扣、推諉病人等情況發生。

5.全年醫院未發生醫療糾紛和事故。無病人投訴情況發生。

五、利用醫院現有條件，做好惠及一方羣衆的醫療服務工作

我們所屬轄區人民羣衆看病就醫問題、低保戶看病問題、慢性病患者就醫開藥問題、長期在我院診療的老病號等問題，如果各個環節做得不夠，做得不好，羣衆都會有反應。爲此我們也不失時機地在醫院各類會議上給全院人員講服務態度、服務質量、安全隱患，強化大家優質服務意識並應用到實際工作中。針對轄區內人民羣衆就醫的一系列問題，我們也出臺了一系列的便民措施。

1.五華敬老院因駐地拆遷，暫搬遷到沙朗桃園鄉，我院每月堅持到敬老院看望在院的20多位老人，爲他們測血壓、血糖、檢查身體，進行健康指導。

2.爲方便遠離昆明又不能來昆的患者，我們長期堅持讓病人把胃鏡報告單或病情診斷從傳真上發過來，接到傳真後中醫科的醫務人員會及時與對方聯繫，儘快爲患者開出藥方，將需服用的藥及時爲患者寄出，爲患者提供了極大方便。

3.對中醫就診患者多年來堅持回訪制度，由專人採用電話訪視的形式，對病人進行用藥和飲食等方面的健康指導。

4．定期爲轄區內的居民免費測血壓，進行健康指導和健康教育講座。今年爲轄區內居民進行了高血壓知識講座、無償獻血、艾滋病預防等知識講座，受到轄區內居民的歡迎。

5.開展健康教育宣傳活動，宣傳內容貼近羣衆需求，深受就診患者和轄區內居民的歡迎。如：戒菸有害健康、肝炎的預防、糖尿病患者的就診信號、冬季中醫養腎等等相關健康保健養身的知識，來醫院就診的患者和轄區附近居民邊看還邊記錄。今年共製作內容豐富，形式活潑、對健康有指導意義的健康教育宣傳欄 6期，通過健康教育宣傳欄的作用，讓患者和轄區內的居民學習到了健康知識，對他們的生活和工作都有很大的幫助。

6.藉助中醫藥優勢對轄區內居民進行中醫消化道疾病防治和生活起居、飲食、衛生、保健等一系列較完整的健康教育指導和宣傳。爲轄區居民灌輸強身健體知識,使轄區居民認可我們的宣傳指導，不盲從、不輕信無科學根據的所謂“養生、益壽”知識，從中醫科學辯證的角度爲轄區居民提供有利於身心健康、通俗易懂的健康知識。1年來進行中醫養生保健健康知識講座2次，開展中醫養生保健宣傳活動2次,製作中醫健康宣傳欄二期。參加講座和宣傳活動累積人數達800餘人次。

7.醫院自編和印製22種健康教育宣傳處方，內容包括：高血壓、糖尿病、胃痛、膽囊炎、返流性食管炎、感冒、脂肪肝、便血、嘔吐等等。今年共發放宣傳資料八千餘份；進行健康諮詢1萬餘人次。

六、嚴格醫院收費和計算機系統管理。

1.醫院認真執行醫療收費價格標準，診療項目明碼標價公示於候診大廳內。醫院對住院病人實行每日費用清單制和醫療費用查詢制度。加強對收費各個環節的監督管理，各科室收費做到每日有記賬、對帳日報。對所有來院就診和住院的患者，均採取急診病人優先診療。

2.醫院計費收費人員經過規範化培訓，有倆人取得了勞動保障協理員（醫療保險）職業資格證書。計算機收費管理系統完善，無科室自立項目、分解項目、比照項目收費等違規行爲發生。

3.醫院計算機系統有專人專管，有完善的規章制度，專管人員隨時巡視，發現問題及時解決排除故障，保障了系統地正常運行。

七、認真執行醫保政策自覺抵制違紀違規行爲

    1.採取多種形式宣傳醫保政策，收費室設立了醫保諮詢窗口，對參保人員進行基本醫療保險諮詢服務；根據醫保出臺的一些新政策和信息，今年製作了5期醫保宣傳欄，其內容涉及：城鄉居民新醫保新政策就醫指南、大病補充醫療保險相關政策問答、城鎮職工基本醫療保險相關政策（一）、（二）、基本醫

療保險待遇有哪些等，使前來就診的病人在候診時，能及時瞭解醫保政策。

2.認真領會和執行醫保政策，全年無騙保、套保的情況發生。

3.認真執行省市與我院簽訂的醫保協議，按照規定嚴格執行收費標準，無亂收費的情況發生

4.對就診人員、住院病人進行身份驗證，做到人卡相符。

八、加強行業監管,努力構建和諧的醫患關係

1.嚴格執行醫療機構設置的相關法律法規，每年按照要求進行醫院資格年檢。對醫院所聘用的醫護技人員均持證上崗，併爲有執業資格人員辦理了雲南省醫療執業責任保險。

2.對醫院職工採取掛牌上崗，並同時在醫院候診大廳出設置醒目的工作人員一覽表，接受就診患者的監督。醫院導醫臺在接診過程中，耐心細緻地爲患者建立個人檔案和詢問一些對診療有關鍵作用的問題，爲下一步醫生的診治提供了方便。

3.對住院的病人護士會主動與患者介紹醫院的情況和進行健康指導，按照護理級別定時對病房進行巡視。對患者提出的要求在我們力所能及不違反制度的情況下，我們都給予儘量的滿足。

4.對門診就診患者，建立個人檔案，方便和縮短了患者二次來院就診的分診時間；對一些不能來複診的患者通過查閱個人檔案和電話聯繫，可以及時給予用藥指導和郵寄藥物。

八、存在的問題

1.院、科二級醫療質量控制體系管理監管不夠，醫療護理質量提高受到影響，是醫院建設和發展的不利因素。

2.住院醫師嚴重不足，目前尚未合適人員到崗。是造成住院病人少的一個重要原因。

3.護理工作多爲門診，住院部因爲病人少，一直未開展責任制護理，新護士對住院部護理不熟悉。

一年來，醫院在醫療護理、醫療安全、醫德醫風、優質服務、抗菌素合理應用整頓等工作中，做了大量的工作，取得一定的成績，但也存在很多問題，因醫療質量控制管理監管不夠和醫生崗位的不足，導致醫院住院部工作萎縮，對醫院今後發展是極爲不利，因此在新的一年裏，醫院要在這方面下大功夫，把院、科二級醫療質量控制體系管理監管工作抓起來並落實，把住院病人收住率提高，只有這樣，才能把“三好一滿意”、醫療質量萬里行的各項標準認真貫徹和落實，使醫院建設和發展邁上一個新的臺階，同時也爲醫院等級評審奠定厚實的基礎。

昆明段洪光消化道疾病專科醫院

2013年12月11日

九、存在的問題

1. 院、科二級醫療質量控制體系管理監管不夠，人員空缺是主要原因。

2.醫院雖然注重抓了醫德醫風建設，但因醫務人員服務態度不好與病人發生口角或糾紛的事情也時有發生。

3.護理工作多爲門診，住院部因爲病人少，一直未開展責任制護理，新護士對住院部護理不熟悉。

4.抗菌藥物臨牀合理應用通過自查和初步整治，認爲使用情況並不樂觀，主觀和客觀原因都有，要下大功夫來解決。

5.醫療糾紛時有發生。今年共發生大小糾紛5起。因工作人員在與患者溝通過程中說話不注意，發生矛盾引發糾紛的2起。在我院診療後，發生其它情況3起即：

第一例上感服西藥後，又發生黴菌性陰道炎，認爲是服用了我院醫生開的藥造成的。

第二例爲一位69歲男性慢性消化道疾病患者，服用我院中藥後，於當天夜裏嘔血，送昆醫附一院救治，診斷爲十二指腸球部潰瘍活動期。病人家屬認爲是服用了我院所開的中藥造成。

第三例爲小學生注射乙肝疫苗後出現蕁麻疹，其家長認爲是打疫苗造成，現家屬仍在與五華區疾病預防控制中心糾纏。

以上糾紛雖已妥善解決，但對我院來講吸取的教訓太多，以上5起糾紛有我們責任的，也有我們沒有責任的，但我們面對的是患者的強大壓力，我們卻顯得無能爲力和弱小，糾紛雖解決，但因爲在醫療這一塊的法律法規的不健全，在出現糾紛時，對於民營醫院來說，總會感到太多的無奈和無助。

一年來，醫院在醫療護理、醫療安全、醫德醫風、優質服務、抗菌素合理應用整頓等工作中，做了大量的工作，取得一定的成績，但也存在很多問題，按照醫療質量萬里行的檢查標準，我們也進行了自查，從中找到了差距。在新的一年中，按照醫療質量萬里行的標準，我們將加大整改力度，把醫院的各項工作做好、做到位。

二、