醫保報銷支付個人工作總結

1、零星報銷支付情況。2019年全年共支付1591.00萬元。其中城鄉居民基本醫療保險基金支付1410.36萬元；3795人次。六區門診統籌共支付180.64萬元。

2、爲在校大學生發生的住院費用及居民醫保停保後參加職工醫保在等待期內發生的住院費用辦理登記，覈實確認後，符合條件的給予結算。

3、六區村醫培訓情況。根據局領導的統一工作部署，聯合管理部、信息部，多次深入到六區對基層定點醫療機構及各村衛生所的系統錄入及相關臺賬進行業務指導。

4、及時向信息部提相關業務需求。針對《關於調整我市基本醫療保險異地就醫直接結算相關政策的通知》（雞醫保〔2019〕2號）中提出的自行轉診政策，馬上向信息部提交城鄉居民自行轉診的系統錄入需求。

5、優化工作流程。依據省局規定的手工報銷時限爲20個工作日，結合審覈部實際工作及人員配備情況，優化審覈結算流程。在無特殊情況下，20個工作日內可將居民零星報銷醫療費撥付到位。

6、特殊病例的界定情況。針對個別自行轉診並無法認定是否爲急診病例的特殊情況，收取居民複印件填寫明細表，等待醫療專家給予認定。無論認定結論是否合格，均第一時間通知患者本人或其家屬，對於未構成急診的病例，耐心解釋並告知異地就醫所需材料及一站式結算等內容。

存在問題及整改情況

1、審計工作中發現的問題。11月份結束的審計工作中，發現在手工結算時存在諸多漏洞。針對存在的問題發現，零星報銷的醫療費務必需要錄入系統進行結算。①對於各別醫療類別仍無法錄入系統的，已經彙總並報送到信息部，協調省信息中心給予解決。②依據審計報告中提到的少支付4201.00元目前已經整改支付到賬。

2、急診界定問題。由於急診界定頻率低、時間不確定，導致積壓很多病例。建議每2周統一鑑定一次。

3、系統錄入問題。目前系統仍然無法錄入的類型有：①失獨家庭補差；②血液病的用血補差；③兒童苯丙酮尿症；④貧困兒童先心病；⑤自行轉診。系統錄入後結算錯誤的類型有：①門（急）診搶救（結算金額爲0）；②門診大病中重性精神病、艾滋病、肝硬化（獲取進段比例參數時，未找到對應報銷比例）；③異地安置人員錄入系統結算時未設置60天等待期。針對以上系統問題已經多次提交到信息部。

4、居民因急診搶救在雞密虎未定點醫療機構住院，建議明確醫院級別。