疫情期間外來人員入校審批表

入校時有

入校時間

入校時體溫

現住地址

身份證號

聯繫電話

接待人員

疫情期間入校人員信息承諾書

1、本人近一個月內是否出本市 ？                                □是□否              

所去城市：                                                       

返校時間：                      返市交通工具：                   

2、本人近期是否有咳嗽、胸悶、發熱、乏力、乾咳等症狀？       □是□否

3、近15天內接觸的親屬及朋友是否處於隔離期內，是否有咳嗽、胸悶、發熱、乏力、乾咳等症狀？                                                    □是□否

4、近一個月內是否接觸過以下人員？

（1）接觸過從湖北地區回來的人員？                           □是□否

（2）接觸過確診或疑似的病患？                               □是□否

（3）在定點醫院就醫或與定點醫院的醫生、病人接觸過？         □是□否

本人承諾以上信息屬實，否則承擔由此產生的一切法律責任。

本人簽字：

日    期：

值班人員簽字

日    期：