工傷保險索賠申請書精品多篇

工傷賠償申請書 篇一

申請人：王**，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽區**公司職工，住北京市**區**街道**樓**單元**號，電話：*********

被申請人：北京市******有限責任公司

地址：北京市朝陽區***街道***號

法定代表人：李**

職務：董事長

電話：********

郵編：1000**

申請事項和理由：

申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院於****年**月**日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，並於****年**月**日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市******有限公司在本判決書生效後**日內賠償給王**工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應於****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，並加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

北京市**區人民法院

申請人：王**

****年**月**日

附件：**人民法院民事判決書1份

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賠償請求人：***，男，73歲，蒙古族，現住********，電話：*****。

賠償義務機關：****縣人min政府。

法定代表人：郭建平職務：縣長

住所地：**縣****鎮

請求事項：要求賠償義務機關磴口縣人min政府因違法行政給賠償請求人楊玉林所造成的一切損害依法承擔和履行國家賠償責任。

事實與理由：

1995年1月1日，本人響應***盟委、行署和***縣縣委、政府關於開發烏蘭布和沙漠的決定，懷着一腔報國之心，與磴口縣沙金蘇木簽訂了定開發治理額爾特坑南沙灘1000畝沙漠的合同，並在磴口縣公證處作了公證。之後，我帶着兩個兒子和十幾年經營照相館、修理鋪積攢下來的資金，一頭扎進烏蘭布和沙漠，開始了對承包土地的開發和治理。

經過努力，我結合沙區的實際首創了井灌打井提水灌溉的方法，投資15萬元打了5口深水井，投資21萬元開墾可耕地300畝，在開發的1000畝沙地上種了3000多棵白楊樹、500多棵果樹和小麥、玉米、籽瓜等農作物。正當我的開發取得初步成果的時候，1996年9月12日，沙金蘇木團結嘎查書記沙拉扣、村長尹饅頭及沙金蘇木土地資源管理站站長楊五和村民敖騰（尹饅頭弟弟）、李延寶（尹饅頭大舅哥）五個人，開着兩輛推土機到了我開發的土地上，藉口以沙金蘇木當時給我劃的地不是當前的這塊地爲由，要給我重新劃地。對此，我當然不能接受。但他們強行將推土機開入我開發的土地，將我承包區內的一口機井添埋，推倒楊樹300多棵，霸佔耕地600餘畝，其中100多畝是已經開始耕種的好地。

事發第二天，我即找到當時沙金蘇木的黨委書記李榮濱反映了情況，又向分管政法的李再河副縣長作了反映。李縣長讓我到法院通過訴訟解決此事。1996年10月3日，我向磴口縣人民法院遞交了民事訴訟狀，狀告沙金蘇木政府私自重新劃地並授意楊五等人侵權搶地。但在訴訟開始之後，磴口縣政府卻徇私，通過非法發放土地證和違法進行土地等一系列行爲，使土地權屬問題成爲該案的焦點。

導致我的案件一波三起，讓一樁簡單的民事案件變成一起民事訴訟和行政訴訟交織的複雜案件。現在案件雖然歷經10年，卻由於磴口縣政府的從中作梗，導致法院認定我的承包合同效力待定，使案件一託再託，我至也未能得到補償。我認爲，磴口縣政府的違法行政行是造成我案件遲遲得不到公正解決和得不到賠償的主要原因，已嚴重侵害了我的合法權益。根據《中華人民共和國行政訴訟法》第六十七條之規定：“公民、法人或者其他組織的合法權益受到行政機關或者行政機關工作人員作出的具體行政行爲侵犯造成損害的，有權請求賠償”和《中華人民共和國國家賠償法》第二條之規定：“ 國家機關和國家機關工作人員違法行使職權侵犯公民、法人和其他組織的合法權益造成損害的，受害人有依照本法取得國家賠償的權利”，我要求磴口縣政府對其違法行政給我造成的損害承擔賠償責任。

工傷保險索賠申請書 篇二

申請人：

被申請人：

請求事項：請求依法認定申請人在xxx（時間）受傷爲工傷。

事實與理由：

申請人是xxx公司職工，於xx年xx月簽訂勞動合同（建立勞動關係），在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點發生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在xx市xx醫院治療，診斷爲xx，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查覈實，並依法認定本人此次受傷爲工傷。

申請人：xx

20xx年xx月xx日

工傷賠償申請書 篇三

申請人：**，男，漢族，國中文化，1970年4月 工作單位：**

住址：**

電話：**

被申請人：**

地址：*

法定代表人：*

電話：*

業務人員：*

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關係；

二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付）=136311（拾叄萬陸仟叄佰壹拾壹元整）。具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；

2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；

3、住院期間家人的護理費：2880元（45*64天）；

4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元*12月）；

6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；7、鑑定費：300元；8、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

事實及理由：

20xx年6月30日17時左右採煤工***在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷爲：多發肋骨骨折並血氣胸；創傷性溼肺並胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被**市人力資源和社會保障局會認定爲工傷（*人工認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經**市勞動能力鑑定委員會鑑定爲*（曲人鑑委字〔20xx〕第1046號）。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求爲謝。

此致

*勞動仲裁委員會

申訴人：***

二0**年二月二十日

附件：

1、《工傷認定通知書》複印件一份；

2、《曲靖市勞動能力等級鑑定通知書》一份；

3、勞動能力鑑定費用發票複印件一份；

4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。

5、《身份證》複印件一份

工傷保險索賠申請書 篇四

xxx市社會保險基金結算中心：

xx市建築工程公司是一家隸屬於鄂州市住建委的二級建築施工企業，目前公司的安全生產許可證於5月23日到期，需辦理延期手續，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標性條件，如沒有按期送達安全生產許可證的延期報審資料，我公司所屬的全部工程項目將面臨停工停產的局面，特別是20xx年市屬的重點工程，這樣勢必會給各級領導造成不必要的麻煩和社會的不安定，爲了保證企業能正常經營運轉，確保市屬項目正常交付使用和廣大務工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。

請予批准爲感！

xx市建築工程公司

年 月 日

工傷保險索賠申請書 篇五

市社會保險基金結算中心：

xx市xx建築工程公司是一家隸屬於鄂州市住建委的二級建築施工企業，目前公司的安全生產許可證於5月23日到期，需辦理延期手續，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標性條件，如沒有按期送達安全生產許可證的延期報審資料，我公司所屬的全部工程項目將面臨停工停產的局面，特別是20xx年市屬的'重點工程，這樣勢必會給各級領導造成不必要的麻煩和社會的不安定，爲了保證企業能正常經營運轉，確保市屬項目正常交付使用和廣大務工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。

請予批准爲感！

xx市xx建築工程公司

年 月 日

賠償工傷協議書 篇六

工傷索賠申請書6

甲方：______________

乙方：______________

公司名：____________

住所地爲_______路_______號，法定代表人：_______

甲方於_______年_______月_______日在公司工作期間，由於甲方嚴重違規操作造成中指、無名指手指蓋半節處被機器排污底閥風葉碰掉。鑑於雙方對相關的國家法律法規、是否屬於工傷及其處理結果均已清楚的瞭解，爲解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本着實事求是、誠實守信的精神，平等協商，依據有關法律規定，達成協議如下：

一、賠償金額

1、甲、乙雙方一致確認：乙方於本協議簽訂日之前已經支付甲方醫療費_______元、看望費_______元、人情費_______元、工資_______元。

2、乙方爲甲方在平安保險辦理了意外傷害險，甲方在受傷後，在通化傷殘鑑定中心鑑定傷殘級別未鑑定上等級，共花費鑑定費_______元，拍片費_______元，並由乙方支付。

3、在本協議第一條第1、2項（共計：_______元）確認各項費用的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方下列各項賠償金：一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、後續醫療費，共計人民幣_______元整（大寫：_______整）

二、付款期限

在本協議簽訂之日起，乙方通過現金方式支付上述款項。

三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關係解除。

四、自本協議簽訂之日起，甲方自願放棄賠償差額的權利。

五、甲方自願放棄基於雙方勞動關係發生、解除所產生的各項權利。

六、因爲自甲方到乙方公司工作至工傷發生之日未滿兩個月，乙方尚未完成甲方社會保險的辦理。所以，甲方自願放棄如下權利：

1、要求乙方爲其辦理社會保險的權利；

2、依照社會保險而享有各項權益的權利。

七、本協議簽訂後，甲、乙雙方終結有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關係，甲方不得另行向乙方主張任何權利，乙方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，並且一方放棄追究另一方的一切法律責任。同時，自簽訂本協議之日起，甲方自願放棄就雙方解除勞動關係及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。

八、簽訂此協議勞動關係解除後，如甲方自願回到乙方工作，雙方可再簽訂勞動合同，重新確定勞動關係。

九、違約責任

因甲方違約而導致仲裁、訴訟或者申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通費、通訊費、誤工費、公證費、律師費，及其他經濟損失。

十、以上條款，甲、乙雙方自願遵守、履行。

十一、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。

甲方：____________________乙方：____________________

_______年_______月_______日_______年_______月_______日

工傷賠償申請書 篇七

個人工傷賠償申請書

申請人:陳某韉，男/女，漢族，生於xxxx年x月xx日，住xxxx.

被申請人:xxxxxxx公司。

法定代表人:xxxx

委託代理人：有無都可

請求事項:依法認定申請人xxxxx的受傷爲工傷。

事實及理由:xxx公司於xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx於xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中，因xxxxx導致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷，經送人民醫院檢查治療診斷爲:xxxxxxxxxxx。

由於申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定爲工傷。

此致

xxxxxx勞動和社會保障局

申請人:xxx

二oox年xx月xx日

申請工傷賠償個人可以單獨去社保局申請嗎？

是不能的'，其中部分材料是需要單位蓋章的，比如工傷待遇審覈表。沒有單位蓋章是申請不下來的。

1、工傷賠償包括工傷保險基金支付的治療費、康復費、住院期間生活費、以及傷殘一次性傷殘補助金和相應等級的津貼。單位支付員工工傷期間的工資，以及傷殘的一次性就業補助金，一次性醫療補助金根據地方法規確定支付方。

2、工傷待遇審覈時在治療完畢或者勞動能力鑑定結果下達後，向社保遞交申請後下達的。主要資料有：工傷待遇審覈申請表、醫療終結或者勞動能力鑑定表、病例、出院小結、醫療發票及住院清單、工傷認定書和本人身份證複印件。

3、受傷員工申請後在60日內下達待遇。

4、依據《社會保險法》

第三十八條因工傷發生的下列費用，按照國家規定從工傷保險基金中支付：

（一）治療工傷的醫療費用和康復費用；

（二）住院伙食補助費；

（三）到統籌地區以外就醫的交通食宿費；

（四）安裝配置傷殘輔助器具所需費用；

（五）生活不能自理的，經勞動能力鑑定委員會確認的生活護理費；

（六）一次性傷殘補助金和一至四級傷殘職工按月領取的傷殘津貼；

（七）終止或者解除勞動合同時，應當享受的一次性醫療補助金；

（八）因工死亡的，其遺屬領取的喪葬補助金、供養親屬撫卹金和因工死亡補助金；

（九）勞動能力鑑定費。

第三十九條因工傷發生的下列費用，按照國家規定由用人單位支付：

（一）治療工傷期間的工資福利；

（二）五級、六級傷殘職工按月領取的傷殘津貼；

（三）終止或者解除勞動合同時，應當享受的一次性傷殘就業補助金。

工傷索賠申請書 篇八

甲方：___________身份證號：___________

乙方：___________身份證號：___________

乙方本人向甲方提出解除勞動合同，雙方依照《工傷保險條例》等相關法律規定，本着公平合理、協商一致的原則，就乙方同甲方解除勞動關係，甲方賠償乙方一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金等相關費用，達成以下協議：

一、甲乙雙方自簽訂本協議後，解除雙方勞動關係。

二、在簽訂本協議後，甲方給付乙方一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、被扶養人生活費、工傷醫療期間的工資、護理費、伙食補助費、營養費、交通住宿費、醫療費、後續治療費、經濟補償金、各項社會保險金等各項費用總計人民幣____________元（____________元）。

三、甲乙雙方簽訂本協議後，乙方自願放棄就工傷賠償、勞動爭議所享有仲裁、訴訟的權利。

四、簽訂本協議後，雙方再無權利義務關係，乙方不得再向甲方主張任何費用，也不得以病情加重等理由向甲方主張二次治療費等任何費用。

五、甲乙雙方均已瞭解協議的內容，雙方在完全自願、真實意思的情況下籤定本協議。

六、本協議一式兩份，雙方各執一份。本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。

甲方：___________乙方：___________

____年____月____日