工傷勞動仲裁申請書（精選12篇）

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篇1：工傷勞動仲裁申請書

申請人：xxx，男，漢族，xx年xx月xx日生，身份證號：xxxxx,住xx市xx區xx路xx號，聯繫方式：xx

被申請人：xx市xx有限公司，住所地：xx市xx區xx路xx號，法定代表人：xxx

請求事項：

1、解除雙方的勞動關係；

2、依法裁決被申請人賠償申請人一次性工傷補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、護理費、伙食費、醫療費、鑑定費及交通費等費用，總計xx元（詳見賠償清單）。

事實與理由：

xx年xx月xx日，申請人與被申請人簽訂《勞動合同》，約定申請人在被申請人工廠從事xx工作，月工資爲xx元，但申請人並未收到任何形式的合同原件或副本，被申請人也並未幫申請人辦理社會保險。xx年xx月xx日，申請人在被申請人廠內操作機牀過程中，由於意外，導致右手嚴重受傷。事故發生後，申請人被送到xx人民醫院治療，經診斷：右中指環指毀損傷。經過xx天治療後，申請人出院，xxx人民醫院出具醫療證明書，建議申請人繼續治療一個月，休息兩個月。xx年xx月xx日，xx市勞動和社會保障局作出xxx號《工傷認定決定書》。後經xx市勞動能力鑑定中心鑑定爲十級傷殘。在此期間，被申請人除了支付申請人xxx元的醫療費外，其他的如一次性工傷補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、護理費、伙食補助費及交通費等共計xx元費用，被申請人一概不予支付。以上事實由門診病歷、xxx號《工傷認定決定書》、xxx號《勞動能力鑑定結論通知書》等證據證明。

綜上所述，申請人在被申請人處因工緻殘，事實清楚，證據充分，被申請人應足額賠償申請人的經濟損失。因此，爲了維護自身權益，特向貴會申請仲裁，請貴會依法裁決。

此致

敬禮！

xx市人民法院

具狀人：xxx

xx年xx月xx日

篇2：工傷勞動仲裁申請書

申訴人：_________________，男，漢族，__________年_____月_____日出生，

身份證號：_________________

住住址：_________________

通訊方式：_________________

代理人;__________，__________律師事務所律師

電話：_________________

被訴人：_________________有限公司(勞務派遣單位)

法定代表人：_________________職務：_________________總經理

住所地：_________________

通訊方式：_________________

被訴人：_________________建設工程有限公司(用工單位)

法定代表人：_________________職務：_________________總經理

住所地：_________________

電話：_________________

申請事項：

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣_____________元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的後續治療費_________________元(司法鑑定書確認)

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費_____________元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人於_____________年_____月__________日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即__________月的'工資賠償共計_________________元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償_____________元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

6、請求裁決被訴人支付申訴人_____________年_____月致_____________年_____月的加班工資_________________元

事實與理由：

爲了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

此致

__________市勞動仲裁委員會

申訴人：_________________

_____________年_____月__________日

附：

1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份

2、《證據清單》一份

篇3：工傷勞動仲裁申請書

勞動者提起工傷仲裁申請時，需要向勞動爭議仲裁委員會提交仲裁申請書，以此做爲提出賠償請求的書面文書。

在書寫工傷賠償仲裁申請書時，做爲勞動者一定要清楚的表達和明確以下三項重要的內容：

一、雙方的情況。

仲裁申請書的第一個部分，就是要把雙方的以下情況寫清楚：

個人姓名、出生日期、民族、住址、工作單位及職務，電話；

單位名稱、地址、法定代表人或負責人姓名、電話。

在這裏說明一點，如果是受害人死亡的工亡賠償案件，在個人情況中，要將受害人的繼承人寫清楚，並表明與受害人的關係，如“系逝者×××妻子”等。

二、想要什麼權利寫清楚。

在這個部分，主要是明確在工傷賠償申請中的賠償項目和數額，常見的賠償項目包括：

醫療費、住院伙食補助費、住院期間護理費、生活依賴護理費、外地就醫交通費和住宿費、一次性傷殘補助金、停工留薪期工資、傷殘津貼、殘疾輔助器具費等費用；

如果要求解除或終止勞動關係的，還可以主張一次性傷殘就業補助金和一次性工傷醫療補助金等損失。

發生勞動者死亡的工亡案件，應當寫明一次性工亡補助金、喪葬費、撫卹金等損失項目和數額。

以上具體的賠償項目和賠償數額的計算標準需要根據受害人的具體情況確定，按照《工傷保險條例》和各省區、直轄市的地方性法規以及當年度的有關數據進行計算。

在賠償費用的計算事宜上，建議受害人或者家屬不要到處諮詢律師，即使你諮詢了多個律師，也無法將專業性的意見進行系統性的彙總。最佳的辦法是直接委託律師幫寫，並向律師提供諸如病歷、診斷書、醫療費票據、勞動合同、工資表等證據，由律師根據法律、法規的規定，結合相關賠償證據爲你撰寫一份請求具體明確的法律文書，爭取賠償利益的最大化。

三、把事實寫清楚。

在仲裁申請書關於事實與理由這個部分中，要將以下幾個事項寫清楚，便於仲裁委員會在審理時確定案件的基本事實：

㈠雙方建立勞動關係的起始時間、平日的工作時間、從事的具體工作崗位、勞動報酬標準等基本事實寫清楚。特別是勞動報酬是關係到多項賠償費用的重要參考數據，建議勞動者根據自身的收入情況如實書寫；

㈡將工傷發生的時間、地點、過程和結果寫清楚，特別是要與工傷認定決定書的記載結論相符，事實相符，並註明該文書的文案號和製作日期；

㈢將就醫情況寫清楚，主要是寫明事故發生後住院治療的醫院、診斷結果、住院時間和醫療費產生的數額等情況；

㈣如果工傷評定爲傷殘等級的，要將等級標準寫清楚，並寫明鑑定意見書的文案號和製作日期等要素；

㈤如果是工亡案件，將繼承人與受害人之間的關係寫清楚，同時也要寫明工傷認定決定書的文案號和製作日期等要素。

㈥最後就是重審本次事故給受害人或者繼承人造成的傷害，並說明與被申請人即用人單位就賠償事宜協商未果才提出仲裁申請。

篇4：工傷勞動仲裁申請書

申請人：胡繼榮 性別：男

年齡：37歲 身份證號碼：4301237 民族：漢

家庭住址：xx鎮頭鎮柏術村水口片毛坡組

通信地址：xx鎮頭鎮柏術村水口片毛坡組 聯繫電話：

被申請人：xx金和機械設備製造有限公司 性質：股份制

單位地址：xx集裏辦事處平水村花樹組319號 法定代表人：肖建國

聯繫電話：

公司負責人：肖宏亮 總經理 電話： 鄧國富 經理 電話： 辦公地點：xx思邈路32號

證明人：唐向陽 電話： 住址：xx鎮頭鎮柏術村柏術片社衝組 職務：施工工地帶班員

申請事項

1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院後實施蠟療、磁療、關節鬆動技術、關節被動活動功能訓練等康復費用柒仟元(￥：7000.00元)。

2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內固定拆除手術費捌仟元(￥：8000.00元)。

3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院後30天專人護理(共53天×150元)費用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。

4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(￥：25200.00元)。

5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養補助費叄仟元(￥：3000.00元)。

申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費用伍萬壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。

事實和理由

一、入職工作情況和工傷事故事實

本人胡繼榮，現年37歲，男，漢族，職業電焊工。住本市鎮頭鎮柏術村水口片毛坡組。於20xx年4月受聘於xx金和設備有限公司工作。由公司先後指派在金剛金莊鞭炮煙花總廠和醴陵金莊與大瑤金莊分廠，以及中和金兔煙花廠進行鋼結構陽光棚製作。日工資標準180元/天，吃住由金和負責。

20xx年11月7日上午9時左右，本人在金剛金莊鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結構陽光棚上摔下，導致雙腿後跟骨粉碎性骨折。於當日進駐xx中醫院骨科治療。在治療中醫院對右腳後跟實施石膏固定術。對左腳實施了切開復位內固定術加自體骨植骨術等治療23天。於(注：住院治療費用共21303.59元，已由金和公司支付)。於20xx年11月30日出院回家進行蠟療、磁療、關節鬆動技術、關節被活動與功能訓練等康復治療。期間進行了二次複查，其恢復效果一般。

二、申請理由

本人在康復期先後多次與金和公司協商，請求對此事繼續負責，支付上述申請的各項費用。但金和公司態度不明，均無結果。故特申請人事爭議仲裁。

此致

xx勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：

20xx年 6 月25日

篇5：工傷勞動仲裁申請書

申請人：

身份證號：

住址：

被申請人：XXX建材有限公司

地址：

法定代表人：

風險提示： 勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效範圍內申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權利就無法得到保障。

勞動爭議申請仲裁的時效期間爲一年。

仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。

超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。

請求事項：

1、請求被申請人爲申請人補辦至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑑定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計元。

事實與理由：

申請人於20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，並於上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定爲申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G825X號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇G863X號重型自卸貨車撞到，並經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。

致申請人受傷，後申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷爲：右股骨幹骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。

導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定後申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了X人社工認字[20xx]第X號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情爲工傷，日連雲港市勞動能力鑑定委員會作出某勞鑑通【20xx】XXX號勞動能力鑑定結論通知書，認定申請人爲八級傷殘。

由於被申請人沒有爲申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷後不能得到相關保險待遇，爲此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。

綜上，被申請人的行爲已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，爲了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。

此致

X市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：X

XX年 X月 X日

篇6：工傷勞動仲裁申請書

工傷勞動仲裁申請書

工傷勞動仲裁申請書

申訴人：xx，男，漢族，198x年x月x日出生，

身份證號：

住住址：

通訊方式：

代理人;xx，xx律師事務所律師

電話：

被訴人：四川建設勞務有限公司(勞務派遣單位)

法定代表人：xx 職務：總經理

住所地：

通訊方式：

被訴人：四川xx建設工程有限公司(用工單位)

法定代表人：xx 職務：總經理

住所地：

電話：

申請事項 ：

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的後續治療費7000元(司法鑑定書確認)

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人於2008年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

6、請求裁決被訴人支付申訴人2009年2月致2009年11月的加班工資24000元

事實與理由：

2008年2月xx應聘到四川xx建設勞務有限公司，職位爲電焊工，月基本工資爲2000元，公司承諾一個月後與其簽訂書面勞動合同,入職後公司以種種藉口拖延勞動合同的簽訂，也沒有爲其購買職工基本社保。2009年3月xx被四川xx建設勞務有限公司勞務派遣到四川xx建設工程有限公司的項目工地上工作，2009年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫院被確診爲“左足跟骨粉碎性骨折”，後被勞動和社會保障行政部門認定爲工傷，2010年6月8日被成都市勞動能力鑑定委員會(成勞鑑字[2010]2457號)評定爲工傷傷殘9級。2010年5月3日經四川西南司法鑑定中心鑑定確認“被鑑定人xx後續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：

1、依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關於貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月)。

2、依據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的'規定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資,申訴人依法應當獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。

3、依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。

爲了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

此 致

成都市勞動仲裁委員會

申訴人：

2010年7月26日

附：1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份

2、《證據清單》一份

工傷勞動仲裁申請書範文二

勞動工傷事故爭議仲裁申請書

申請人：胡繼榮 性別：男

年齡：37歲 身份證號碼：***117 民族：漢

家庭住址：瀏陽市鎮頭鎮柏術村水口片毛坡組

通信地址：瀏陽市鎮頭鎮柏術村水口片毛坡組 聯繫電話：***

被申請人：瀏陽市金和機械設備製造有限公司 性質：股份制

單位地址：瀏陽市集裏辦事處平水村花樹組319號 法定代表人：肖建國

聯繫電話：*** ***

公司負責人：肖宏亮 總經理 電話：*** 鄧國富 經理 電話：*** 辦公地點：瀏陽市思邈路32號

證明人：唐向陽 電話：*** 住址：瀏陽市鎮頭鎮柏術村柏術片社衝組 職務：施工工地帶班員

申請事項

1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院後實施蠟療、磁療、關節鬆動技術、關節被動活動功能訓練等康復費用柒仟元(￥：7000.00元)。

2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內固定拆除手術費捌仟元(￥：8000.00元)。

3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院後30天專人護理(共53天×150元)費用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。

4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(￥：25200.00元)。

5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養補助費叄仟元(￥：3000.00元)。

申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費用伍萬壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。

事實和理由

一、入職工作情況和工傷事故事實

本人胡繼榮，現年37歲，男，漢族，職業電焊工。住本市鎮頭鎮柏術村水口片毛坡組。於2013年4月受聘於瀏陽市金和設備有限公司工作。由公司先後指派在金剛金莊鞭炮煙花總廠和醴陵金莊與大瑤金莊分廠，以及中和金兔煙花廠進行鋼結構陽光棚製作。日工資標準180元/天，吃住由金和負責。

2013年11月7日上午9時左右，本人在金剛金莊鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結構陽光棚上摔下，導致雙腿後跟骨粉碎性骨折。於當日進駐瀏陽市中醫院骨科治療。在治療中醫院對右腳後跟實施石膏固定術。對左腳實施了切開復位內固定術加自體骨植骨術等治療23天。於(注：住院治療費用共21303.59元，已由金和公司支付)。於2013年11月30日出院回家進行蠟療、磁療、關節鬆動技術、關節被活動與功能訓練等康復治療。期間進行了二次複查，其恢復效果一般。

二、申請理由

本人在康復期先後多次與金和公司協商，請求對此事繼續負責，支付上述申請的各項費用。但金和公司態度不明，均無結果。故特申請人事爭議仲裁。

此致

瀏陽市勞動人事爭議仲裁委員會

附件：1、申請人身份證(複印件)

2、被申請人公司營業執照(網查打印) 3、被申請人公司企業代碼證(網查打印) 4、證人證明書(複印件) 5、申請人傷殘鑑定書(複印件)

申請人：

2014年 6 月25日

篇7：工傷勞動仲裁申請書

申請人：******，男，1968.6.**生，漢族，身份證：******

住址：xx省常寧市******號

電話：******

被申請人：xx市******辦公設備廠

住所：xx市xx區******工業區

法定代表人：****** 電話：******

訴訟請求事項

1、確認雙方於xxxx年8月20日至xxxx年**月**日期間存在勞動關係。

2、支付於xxxx年9月20日至xxxx年**月**日期間未簽訂勞動合同的雙倍工資28600元。

3、支付xxxx年8月20日至xxxx年7月12日期間延時加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節假日加班工資3034.48元。

4、支付xxxx年8月20日至xxxx年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。

5、支付違法解除勞動合同的賠償金4400元。

6、支付勞動能力鑑定費、檢查費、掛號費合計539.3元;

7、支付住院期間的伙食費735元。

8、支付停工留薪期間的工資2200元。

9、支付一次性傷殘補助金16348.5元。

10、支付一次性傷殘就業補助金10899元。

11、支付一次性工傷醫療補助金2724.75元。第2-11項合計140943.1元。

事實和理由

申請人於xxxx年8月20日入職被申請人，任機械操作工人工作，填有入職登記表，xxxx年10月12日工傷停工留薪期間屆滿後被申請人拒絕申請人繼續上班，違法解僱本人。在職期間沒有簽訂有任何形式的勞動合同，被申請人沒有按相關規定爲申請人繳納社保。

xxxx年8月20日至xxxx年7月12日期間，申請人月基本工資爲2200元，現金髮放，有簽收記錄保存在被申請人處。每天上班時間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時的休息時間，即每天加班1小時;每月沒有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節假日沒有休息，該期間加班10天。xxxx年和xxxx年年休假共10天沒有休息。

xxxx年7月12日，申請人在被申請人的衝牀車間操作衝牀機時，不慎被衝牀壓傷左手。xx市xx區人力資源和社會保障局於xxxx年9月21日作出穗天人社工傷(xxxx)***號《工傷認定決定書》，認定爲工傷。xx市勞動能力鑑定委員會於xxxx年10月24日作出穗勞鑑初(xxxx)***號《工傷職工勞動能力鑑定結論書》，鑑定爲傷殘等級爲十級，停工留薪期從xxxx年7月12日至xxxx年10月12日。住院21天，住院期間的.醫藥費全部由被申請人支付，有一個月停工留薪期間的工資沒有支付，住院伙食費和十級傷殘的相關侍遇等沒有支付。工傷待遇按xx市職工平均工資54495元/年的60%計算。申請人自費申請勞動能力鑑定，鑑定費、檢查費和掛號費合計539.3元。

基於上述事實和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。

此致

xx市xx區勞動爭議仲裁委員會

申請人：******

xxxx年 月 日

篇8：工傷勞動仲裁申請書

申請人：xx，男，1982年8月12日生，漢族。

工作單位：山西省和順縣某公司。用工性質：聘任制。

案由：工傷待遇爭議

申請人：吉軍軍，男，1982年8月12日生，漢族。

工作單位：山西省和順縣隆華公司。用工性質：聘任制。

住址：山西省洪洞縣大槐樹鎮李堡村.

被申請人: 山西省和順縣隆華公司

地址：山西省和順縣

勞動仲裁請求事項:

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關係。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫療補助金3000元×18月;2、一次性就業補助金3000元×9月;3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

事實與理由:

2011年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷爲左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定爲工傷。在被申請人的組織下，申請人於2012年1月經榆次市勞動能力鑑定委員會鑑定爲九級傷殘。

由於被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的'傷害.爲維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

和順縣勞動仲裁委員會

申請人(簽名):吉軍軍

篇9：工傷勞動仲裁申請書

申請人：餘XX

住址：山西省洪洞縣大槐樹鎮xx村.

被申請人：山西省和順縣某公司

地址：山西省和順縣

勞動仲裁請求事項:

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關係。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫療補助金3000元×18月;2、一次性就業補助金3000元×9月;3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

事實與理由:

20xx年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷爲左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定爲工傷。在被申請人的組織下，申請人於2012年1月經榆次市勞動能力鑑定委員會鑑定爲九級傷殘。

由於被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.爲維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

和順縣勞動仲裁委員會

申請人：xxx

時間：20xx年x月x日

篇10：工傷勞動仲裁申請書

申訴人：XX，男，漢族，198X年X月X日出生，

身份證號：

住住址：

通訊方式：

代理人;XX，XX律師事務所律師

電話：

被訴人：四川建設勞務有限公司(勞務派遣單位)

法定代表人：XX 職務：總經理

住所地：

通訊方式：

被訴人：四川XX建設工程有限公司(用工單位)

法定代表人：XX 職務：總經理

住所地：

電話：

申請事項 ：

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的後續治療費7000元(司法鑑定書確認)

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人於XX年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

6、請求裁決被訴人支付申訴人XX年2月致XX年11月的加班工資24000元

事實與理由：

XX年2月XX應聘到四川XX建設勞務有限公司，職位爲電焊工，月基本工資爲2000元，公司承諾一個月後與其簽訂書面勞動合同,入職後公司以種種藉口拖延勞動合同的簽訂，也沒有爲其購買職工基本社保。XX年3月XX被四川XX建設勞務有限公司勞務派遣到四川XX建設工程有限公司的項目工地上工作，XX年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫院被確診爲“左足跟骨粉碎性骨折”，後被勞動和社會保障行政部門認定爲工傷，XX年6月8日被成都市勞動能力鑑定委員會(成勞鑑字[XX]2457號)評定爲工傷傷殘9級。XX年5月3日經四川西南司法鑑定中心鑑定確認“被鑑定人XX後續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：

工傷勞動仲裁申請書

篇11：工傷勞動仲裁申請書

申(被)請人

姓名:張某性別:女國籍:中華民族:漢族

身份證號碼:***1111

出生日期:1981年4月3日

工作單位:上海某某餐飲管理有限公司

住址:上海市某路某號某室

電話12345678郵編20000x

被(申)請人

單位名稱:某某電器(上海)有限公司

單位性質:外商投資企業

代表人姓名:趙某某性別:男職務:法定代表人

單位註冊登記地:上海市某區某路某號

電話23456789郵編20000x

請求事項:1、要求被申請人辦理退工手續；

2、要求被申請人支付2008年春節三天的加班工資900元；

3、要求被申請人支付二個月工資的經濟補償金4000元；

事實和理由:

申請人張某於2006年8月經招聘進入被申請人某某電器(上海)有限公司工作，雙方簽訂了期限自2006年8月15日至2008年8月14日止的勞動合同，約定申請人在被申請人處擔任出納，每月工資2000元，當月工資於下月5日發放。被申請人爲申請人辦理了招工錄用手續。工作期間，申請人任勞任怨，有時根據被申請人的安排加班加點，但被申請人從未按照法律規定足額支付申請人加班工資。2008年3月15日，被申請人向申請人發出提前解除勞動合同通知書。該通知書上寫明，申被雙方的勞動關係於2008年4月14日解除，被申請人將支付申請人工資至2008年4月14日。申請人在被申請人處工作至2008年4月14日，但被申請人至今未辦理退工手續，也未支付經濟補償金。

申請人認爲，根據的規定，用人單位與全工時制職工終止或解除勞動關係後，應在7日內辦妥退工登記備案手續。現申被雙方勞動關係已於2008年4月14日解除，故要求被申請人辦理退工手續。根據相關規定，用人單位安排勞動者法定休假日工作的，支付不低於工資的百分之三百的工資報酬。現被申請人未按照法律規定足額支付申請人加班工資，故要求被申請人補足申請人2008年春節期間的加班工資。根據，用人單位與勞動者解除勞動關係的，應當根據勞動者在本單位工作年限，每滿一年給予勞動者本人一個月工資收入的經濟補償。現申請人在被申請人處工作滿1年8個月，故要求被申請人按2000元/月支付申請人二個月工資的經濟補償金。

綜上，申請人向貴會提出申請，要求依法保護勞動者的合法權益。

申請人確認以下爲文書送達地址:

申請人名稱:張某被申請人名稱:某某電器(上海)有限公司

文書送達地址:上海市某路某號某室文書送達地址:上海市某區某路某號某室

郵政編碼:200000郵政編碼:200000

某某勞動爭議仲裁委員會

申請人:張某(簽名 或蓋章)

2008年xx月xx日

附:1、副本___x____份；

2、證物___x____件；

3、書證___x____件。

注:1、申請書內容必須用鋼筆或水筆填寫或按格式提供打印文本，並由申請人簽名或蓋章。

2、事實和理由部分空格不夠用時，可用同樣紙張大小紙張增加續頁。

附件:

證據材料清單

1、勞動合同3頁；2、考勤卡2頁；3、加班申請單5頁；4、工資單2頁；5、加班工資計算表1頁

(以下空白)

提交人(當事人或代理人)簽名:張某

仲裁機構簽收確認:

注:提交證據材料，需同時提交證據材料清單(一式二份)。

[勞動仲裁申請書的書寫要求]

勞動爭議仲裁的申訴人應當向勞動爭議仲裁機構提交申請書，並按照被訴人數提交副本。沒有書面申請的，勞動爭議仲裁機構會不予受理。

申請書應寫明下列各項:

①勞動者方當事人的姓名、職業、住址和工作單位以及郵政編碼、電話號碼等；用人單位方當事人的名稱、住所地、法定代表人姓名、職務以及郵政編碼、電話號碼等；

②申訴請求事項和所依據的事實、理由；

③證據、證人的姓名和住址；

④申請勞動爭議仲裁的日期，申請人簽名(蓋章)。

申請書中對爭議事實的敘述必須實事求是，突出主要問題，寫明因果關係。申訴的理由要合情合理，具有說服力。請求仲裁的事項，一定要明確具體，具有法律、法規和政策依據。用語要準確、通俗，字跡要清楚，文面要整潔，必須用鋼筆或毛筆書寫。

篇12：工傷勞動仲裁申請書

案情簡介：趙XX，男，48歲，住開封縣袁坊鄉張吳寨村5組。20XX年在開封市正陽小區1號樓工地施工時從三樓墜落致右腿根骨骨折，施工單位開封市中基建築工程公司拒絕賠償一切損失，無奈之下，委託本律師維護其合法權益。本律師接受委託後首先申請工傷認定，被認定工傷後到開封市勞動仲裁院進行仲裁，開庭時對方律師堅持趙家傳不是公司職工，其損失應由小包工頭劉某某承擔，本律師當即辯駁：涉案工程是被申請人承包，被申請人承包後非法轉包給尹某某，尹某某又非法轉包給劉某某，尹某與劉某均無施工資質，亦無用工資格，故趙家傳只能與被申請人成立勞動關係，經過本律師的激揚陳詞，當庭駁回了對方律師的狡辯，贏得了仲裁員的認可，支持了我方的仲裁請求。

仲裁申請書

申請人：趙家傳，男，48歲，住開封縣袁坊鄉張吳寨村5組。

委託代理人：王松柏，河南遼源律師事務所律師。

被申請人：開封市中發建築工程有限公司。

法定代表人：吳明，公司經理。

公司地址：開封市三裏堡90號。

申請請求：1 請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，後續治療費6000元，以上共計：42283.5元。

2 賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑑定結果出來後確定。

事實與理由：被申請人於2007年承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自2007年10月8日開始爲被申請人施工，20XX年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人於20XX年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定爲工傷。

從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

此致

開封市勞動仲裁委員會

申請人：趙XX

20XX年9月24日